A belégzési szünet hatása a lélegeztetés hatékonyságára a robotsebészetben. Leendő páros tanulmány.

Bevezetés

A gépi lélegeztetés (MV) az általános érzéstelenítés során olyan káros hatásokkal jár, amelyeket nem lehet teljesen elkerülni. Az elmúlt években a tüdővédő lélegeztetési (PPV) stratégiák, amelyek az alacsony légzési volumen (TV) használatán alapulnak azzal a céllal, hogy csökkentsék az MV-vel összefüggő biológiai traumákat, egyre előtérbe kerülnek a sebészeti és intenzív terápiás betegek körében. A testre szabott nyitott tüdő megközelítés (tOLA) a közelmúltban jelent meg ezen PPV stratégiák egyikeként. Egyesíti az alveoláris toborzási manőverek (ARM) használatát, amelyek célja a tüdő összeesett területeinek „megnyitása”, az egyéni pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) alkalmazásával, hogy elkerülhető legyen e területek ismételt összeomlása a kilégzés során. Az OLA-stratégiákat támogató indoklás azt feltételezi, hogy a homogénebb alveoláris lélegeztetés elérése az atelektázia megelőzésével, miközben elkerüli az alveoláris túltágulást, hatékonyabb gázelosztást és gázcserét eredményez. Ez lehetővé teszi a kevésbé traumás lélegeztetést és csökkenti a gyulladásos választ. A tOLA alkalmazása ígéretes eredményeket mutatott az oxigénellátás javítása és a súlyos posztoperatív tüdőszövődmények kockázatának csökkentése terén.

A fentiekkel együtt a belégzési szünet (EIP) meghosszabbítása, a megfelelő kilégzési idő fenntartása mellett, előnyöket mutatott a hatékony alveoláris lélegeztetés és a gázcsere fokozása tekintetében. A kutatók nemrégiben kimutatták az EIP növelésének hatásait a betegek tOLA stratégiájával történő lélegeztetése során. Ebben a munkában a kutatók két EIP (a belégzési idő 10%-a és 30%-a) hatását vizsgálták a nagy műtéten átesett betegek légzésmechanikájára. A kutatók tanulmányozták az EIP hatását a vezetési nyomásra (Pdriv), a platónyomásra (Pplat), a légzőrendszer megfelelőségére (Crs) és a PEEP-re. A kutatók elektromos impedancia tomográfiával (EIT) is értékelték a TV dinamikus eloszlását a lélegeztetési ciklus során, és az EIP gázcserére gyakorolt ​​hatását artériás gázometria segítségével tanulmányozták. Ebben a vizsgálatban a hosszabb EIP előnyeit mind a standard PPV (7 ml előrejelzett testtömeg (PBW) TV) és 5 cmH2O PEEP, mind pedig a tOLA esetében észlelték. A tOLA stratégia a PEEP, a Pplat, az oxigén artériás nyomásának (PaO2) és a Crs jelentős növekedésével, a Pdriv és a szén-dioxid artériás nyomásának (PaCO2) jelentős csökkenésével, valamint a gázeloszlás homogénebbé válásával járt, mint a szabványos PPV. Másrészt a hosszabb EIP alkalmazása szignifikánsan alacsonyabb PEEP-et, Pdriv-t és átlagos légúti nyomást (Pmean), valamint magasabb Crs-t mutatott a tOLA-stratégia szerint lélegeztetett betegek körében. A tárgyalt munka célja azonban nem volt az EIP módosításának a lélegeztetés hatékonyságára gyakorolt ​​hatásainak tanulmányozása, a VDphys és a TV (VDphys/TV) közötti kapcsolatként mérve, amivel a kutatók ebben a munkában foglalkozni fognak.

A kutatók azt feltételezik, hogy az EIP növelése a tOLA összefüggésében javíthatja az alveoláris lélegeztetést a VDphys/TV arány csökkentésével; más szóval a holttérfogat csökkentésével. Ennek a hipotézisnek a tesztelésére a kutatók olyan betegeket vizsgálnak, akiket hasi robotműtétnek vetnek alá. A kutatók szándéka annak ellenőrzése, hogy a tOLA és a hosszabb EIP kombinált használatával összefüggő lehetséges előnyök megfigyelhetők-e az ilyen típusú műtéteknél, ahol a hasba befújt gáz és a műtéti pozíció (kényszerített trendelenburg) ismert. veszélyezteti a szellőzés feltételeit.

Mód

Prospektív, páros vizsgálat a résztvevők egymást követő toborzásával egy felsőfokú ellátást nyújtó oktatókórházban (Hospital Universitario Virgen del Rocío). A tanulmány jóváhagyását a helyi etikai bizottságtól kell kérni. A toborzás a nyomozók rendelkezésre állása alapján történik.

Vizsgálati protokoll. A műtőbe érkezéskor a szokásos megfigyelést követően a résztvevőket enyhén szedálják 1-2 mg intravénás midazolammal és 0,03-0,05 remifentanil infúzióval. µg/kg/perc A bal radiális artériát helyi érzéstelenítésben katéterezzük. Az EIT monitorozására a PulmoVista 500 rendszert (Dräger, Lübeck, Németország) használják. Négy érdeklődési terület (ROI) egy-négy negyedként lesz meghatározva, amelyek megfelelnek a bal és jobb felső (egy, kettő), valamint a bal és jobb alsó (három, négy) negyednek. A globális és regionális impedancia hullámformák folyamatosan megjelennek. A lélegeztetés ROI szerinti megoszlását a gázeloszlás regionális arányaként fejezzük ki a teljes tüdőszellőztetéshez viszonyítva. Az alapadatokat teljes eszméleténél 0,21 frakció belélegzett oxigénnel (FiO2) rögzítik. A kutatók ezután 5 percig spontán lélegeztetéssel, 0,8 FIO2-vel és 6 l/perc friss gázáramlással előoxigenizálják a résztvevőket egy arcmaszkon keresztül. Az érzéstelenítés indukciója propofollal (1-1,5 mg/kg PBW) és rokuroniummal 0,8 mg/kg PBW történik, tracheális intubációval. A betegeket Primus anesztézia munkaállomáson (Drager, Telford, PA, USA) keresztül lélegeztetjük egy 7 ml/kg PBW TV-vel. A használt lélegeztetési mód hangerőszabályzó lesz, amely 1:2-es belégzés: kilégzés arányt és 12-15 légzés/perc légzésszámot tartalmaz, hogy a CO2 a kilégzés végén 35 és 40 Hgmm között maradjon, és a kezdeti PEEP értéke 5 cmH2O. Minden résztvevő számára 10%-os EIP kerül betervezésre. Az eljárás során 0,5–1 l/perc friss gázáramot használnak 0,5 FIO2-vel. Az érzéstelenítést 0,03–0,05 µg/kg/perc remifentanillal és 0,6–0,8 közötti minimális alveoláris koncentrációjú sevofluránnal tartják fenn, amelyet a páciens életkorához kell igazítani a bispektrális index (BIS Quatro; Covidien Ilc, Mansfield, MA) biztosítására. , USA) 40-60 között. Rocuroniumot adnak be a mély neuromuszkuláris blokád biztosítására a vizsgálat során, amelyet négy neuromuszkuláris relaxációs vonat követ (TOF-watch®, Organon Ltd., Swords, Co. Dublin, Írország). Minden lélegeztetési paraméter stabil marad a vizsgálat során, kivéve a PEEP-et, amelyet a tOLA elvei szerint titrálnak, és az EIP-t, amelyet a vizsgálati protokoll szerint módosítanak (lásd a fegyverek és beavatkozások szakaszt). A légúti nyomást (Paw), a nyelőcső nyomását (Pes) és a gázáramlást egy Fluxmed® monitorral (MBMED, Buenos Aires, Argentína) mérjük. Az adatok az áramlás- és nyomásérzékelők megfelelő kalibrálása után letöltődnek egy laptopra. A számítógép a FluxView szoftveren keresztül (MBMED, Buenos Aires, Argentína) automatikusan kiszámítja a következő paramétereket: alveoláris, légúti és fiziológiás holttérfogat (VDalv, VDaw és VDphys) és a TV-hez kapcsolódó értékei. A légúti ellenállás (nyers = Ppeak-Pplat/belégzési áramlás) is rögzítésre kerül, ahol a Ppeak a csúcsnyomás. A Pes-mérő katétert (MBMED, Buenos Aires, Argentína) a nyelőcső közepén helyezik el. Helyzetét a gépi lélegeztetéses betegeknél leírt okklúziós módszerrel ellenőrizzük35. A katéter elfogadható pozícióját akkor találja meg, ha a ΔPes/ΔPaw arány közel 1. A transzpulmonális nyomás (PTP) a Mancs és a Pes különbségeként kerül kiszámításra. A transzpulmonális vezetési nyomás (PTPdriv) a belégzés végi transzpulmonális nyomás (PTPei) mínusz a kilégzés végi transzpulmonális nyomás (PTPee) összegeként kerül kiszámításra. A tüdőfeszültséget PTPei-ként fogjuk meghatározni. A légzőrendszer rugalmassága (Ers = Pplat-PEEP/TV) a tüdő (El = Plei-Plee / TV) és a mellkasfal (Ecw = Pesei- Pesee/TV) részekre oszlik. Az altatásos munkaállomás a Ppeak, Pplat, PEEP, Crs, FiO2 és CO2 folyamatos monitorozására szolgál majd a lejárat végén. A gázelemzéshez ABL90 FLEX PLUS készüléket (Radiometer Medical, Koppenhága, Dánia) használnak majd.

A vizsgálat sorrendje (részletesen a Fegyverek és beavatkozások részben):

1. fázis) A vizsgálók értékelik az EIP módosításának hatását (10-40%) azoknál a betegeknél, akiket tOLA-stratégia szerint lélegeztetnek a sebészeti pneumoperitoneum felszerelése előtt.

2. fázis) A kutatók értékelik a robotikus körülmények hatását (pneumoperitoneum + kényszerített trendelenburg), miközben különböző EIP-ket (10-40%) alkalmaznak.

A statisztikai elemzést a vezető kutató végzi. Az adatok elemzéséhez az IBM SPSS Statistics for Windows statisztikai szoftver 24-es verzióját (IBM Corp., Armonk, NY, USA) használjuk. A vizsgálók feltáró jellegű elemzést végeznek az adatokon, a mennyiségi változók átlag ± szórás vagy medián interkvartilis tartománnyal, a minőségi változók elemzéséhez százalékos értékek felhasználásával. Az adatok eloszlásának normalitása a Kolmogorov-Smirnov teszttel, vagy Shapiro-Wilk teszttel ellenőrizhető 50 rekordnál kisebb változók esetén. A páros minták Student-féle t-próbáját a kvantitatív változók különböző időpontokban való viselkedésének tanulmányozására használjuk (csoporton belüli összehasonlítások).

A minta méretének kiszámítását a fő vizsgáló végezte az EPIDAT statisztikai program 4.2-es verziójával (Galíciai Kormány Egészségügyi Tanácsának Innovációs és Közegészségügyi Menedzsment Főigazgatósága). A minta méretét a kutatók korábbi munkáinak adatai alapján számították ki, amelyekben a kutatók az EIP hatását vizsgálták a légzésmechanikára és a TV eloszlására tOLA stratégia (REF) szerint lélegeztetett sebészeti betegeknél. A minta méretét úgy becsültük meg, hogy feltételezzük a Crs-beli különbségeket, amikor 10%-os EIP-ről 30%-ra váltunk (páros minta). A vizsgálók átlagosan 17 ml/cm H2O különbséget állapítottak meg a két beavatkozás között. A minta méretét úgy számítottuk ki, hogy 80%-os teljesítményt kapjunk a h₀ nullhipotézis kontrasztjában mutatkozó különbségek kimutatására: μ₁ = μ₂ kétoldalas Student-féle t-próbával két kapcsolódó mintára, 5%-os szignifikanciaszintet figyelembe véve és feltételezve az egyes csoportok megfelelő szórása. Figyelembe véve a lemorzsolódás várható százalékát 20%, a minta méretét 17 pár kísérleti egységre becsülték (17 résztvevő páros kezeléssel a mintában).