단기간에 걸쳐 새로운 페이스메이커의 효과와 심장 및 판막 기능에 미치는 영향 비교. (LvL-PACE)

경판막 우심실 박동(TVP)은 고도 방실 차단 및 병적 동결절 증후군에 대한 지침 기반 1차 치료입니다. 그러나 TVP는 박동 유발 심근병증(PIM), 삼첨판 역류(TR) 및 우심실 기능 장애(RVD) 위험 증가와 관련이 있습니다. 무전극 우심실 박동(LP) 및 좌각 차단 영역 박동(LBBAP)은 기존 TVP에 대한 매력적인 대안으로 부상하고 있습니다. 예비 연구에서 LP와 LBBAP이 좌심실 기능에 미치는 영향을 조사했지만, 이들이 서로 어떻게 비교되는지 및 우심실과 삼첨판 기능에 미치는 영향에 대한 정보는 제한적입니다. 우리는 양심실 기능과 삼첨판 기능에 대한 급성 효과에 대해 LBBAP 대 LP의 직접 비교를 포함하는 급성 기전 연구를 수행하는 것을 목표로 합니다.

실험 세부사항 및 설계 연구 설계: 20명의 환자가 전향적으로 모집되어 할당된 영구 심박동기 삽입 전 동일한 자리에서 급성 기전 연구를 수행할 것이며, 이는 표준 임상 관행에 따라 수행됩니다.

연구 집단: 포함 기준: 단일 센터(영국 Guys and St. Thomas' NHS Foundation Trust)에서 영구 심박동기 시술을 위해 의뢰된 18세 이상의 모든 환자로서 고도 방실 차단(Mobitz II 및 완전 심장 차단 포함) 또는 예정된 방실 결절 절제술, 그리고 LVEF ≥50%. 제외 기준: LVEF <50%, 중증 TR, 중증 우심실 기능 장애, 임시 박동 또는 이소프레날린 주입이 필요한 임상적으로 불안정한 방실 차단, 좌각 차단 차단, 이전 TV 환륜 성형술 또는 대체술, 대동맥판 대체술, 기대 수명 <1년, 말기 신부전, 심장 MRI, CT 또는 TOE 금기, 임신, 항응고제 금기, 대퇴 카테터 삽입을 방해하는 말초 혈관 질환 및 연구 동의 능력 부족.

심장 MRI(CMR): 모든 환자는 후기 가돌리늄 조영(LGE)을 이용한 CMR을 받아 좌심실 및 중격 흉터의 존재와 위치를 특성화할 것입니다. Steady-state free precession 시퀀스를 사용하여 표준 2-, 3- 및 4-심실 장축 관점에서 동영상 이미지를 획득하고, 이후 승모판륜에서 좌심실 첨부까지 연속적인 단축축 동영상을 촬영할 것입니다. 중격 LGE의 위치와 범위가 정의되고 정량화될 것입니다. 좌심실 및 우심실 용적, 박출량 및 박출률이 측정될 것입니다.

전기생리학적 시술: 이 시술은 TOE의 동시 사용을 허용하기 위해 전신 마취 하에 수행될 것입니다. 4극 카테터(5F Josephson, St Jude Medical, St Paul, MN)가 대퇴 정맥 접근을 통해 고위 우심방(HRA)에 배치될 것입니다. 대퇴 정맥을 통해 삽입된 10극 카테터(6F Livewire 115 cm, St Jude Medical)가 우심실 중격의 His 다발 수준에 배치될 것입니다. 동일한 10극 카테터가 5F MPA 카테터를 사용하여 대퇴 동맥을 통해 역행적으로 좌심실에 삽입되고 좌각 전위가 보이는 중격에 배치될 것입니다. 심내 기록을 관찰하여 방실 차단 수준(결절성, His 내 또는 His 하)을 결정할 것입니다. HRA와 His 신호 간의 분리가 결절 차단으로 해석될 것입니다. 차단 수준이 His 하인 경우, 좌각 전위에서 심실(LB-V) 간격이 기록될 것입니다. LB-V 간격이 <35ms이거나 분할 His 신호가 기록되면 His 내 차단으로 가정합니다. LB-V 간격이 >35ms이거나 좌심실 카테터에서 박동 시 LB-V 차단이 입증되면 His 하 차단으로 가정합니다57. 우심실 카테터는 RVOT-S, 중간 중격 및 첨부 중격 순서로 다른 지점에서 박동되어 이러한 수준에서 LP를 시뮬레이션할 것입니다. 좌심실 카테터는 좌각 수준에서 박동된 후 좌후각에서 박동될 것입니다. 압력 와이어(Pressure Wire X, Abbott, St. Paul, MN)가 대퇴 정맥을 통해 우심실 강에 삽입될 것입니다. 동일한 압력 와이어가 기존 동맥 접근을 사용하여 좌심실에 삽입될 것입니다.

박동 설정: 장치 프로그래머를 사용하여 환자가 동결절 리듬인 경우 AV 지연 100ms의 이중 심실 박동을 수행하거나, 환자가 심방 세동인 경우 단일 심실 박동을 수행할 것입니다. 모든 박동은 환자의 고유 심박수보다 10bpm 높은 속도로 수행될 것입니다. 고유 심박수가 없는 경우(예: 심실 탈출 리듬 없음), 이 집단의 실제 박동 속도를 시뮬레이션하기 위해 60bpm으로 박동될 것입니다. 급성 기전 연구 후, 환자는 표준 임상 관행에 따라 할당된 영구 심박동기를 받을 것입니다.

ECGi: 모든 환자는 252-전극 조끼(Medtronic, Minneapolis, MN)를 착용할 것입니다. 그들은 이전에 설명된 대로58 심장-몸통 기하학을 획득하기 위해 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 받을 것입니다. 심외막 활성화 지도가 구성되고 LVAT, RVAT, BVAT, VEU 및 LVDI가 기저선 및 각 박동 구성 후에 이전에 설명된 방법59을 사용하여 측정될 것입니다. LVDI는 좌심실 분절의 활성화 시간 표준편차입니다. VEU는 LVAT와 RVAT 간의 절대 차이입니다.

급성 혈역학: 전기생리학 연구 중, 좌심실 dP/dt 최대값과 우심실 dP/dt 최대값이 기저선 및 각 박동 구성 동안 측정되어 각각 좌심실 및 우심실 수축성의 대리 지표로 사용될 것입니다. 기저선 및 각 박동 구성 후 3회 측정 평균이 취해질 것입니다. 혈역학적 안정화를 위해 측정 전 20초 대기가 채택될 것입니다. 우심실 및 좌심실의 급성 혈역학적 반응은 기저선 대비 백분율 변화로 제시될 것입니다. 좌심실 dP/dt 최대값이 기저선 대비 >10% 증가하는 것은 긍정적 급성 혈역학적 반응(AHR)으로 간주될 것이며, 이는 우리의 이전 연구51에서 좌심실 내막 박동 시 좌심실 dP/dt 최대값 >10% 증가 환자에서 긍정적 재형성이 입증된 바 있습니다.

경식도 심초음파(TOE): TOE 프로브가 전신 마취 유도 후 식도에 삽입될 것입니다. 정량적 측정은 우심실 수축기말 용적(RVESV), 우심실 확장기말 용적(RVEDV), 우심실 전체 종변형률(RV GLS), 우심실 자유벽 변형률, 3D 우심실 박출률 및 TR이 있는 경우 vena contracta 직경과 PISA를 포함합니다. 정성적 측정은 색 도플러를 이용한 삼첨판의 상부 식도, 중간 식도 및 '잡기' 관점을 포함합니다. TR 심각도는 영국 심초음파 학회(BSE) 지침을 사용하여 평가되며 반정량적 시각 등급(등급 0: 없음/흔적, 1: 경도, 2: 중등도, 3: 중등도-중증, 4: 중증)60으로 등급화될 것입니다. TR 진행은 1등급 증가로 정의됩니다. 좌심실 기능은 LVEF, 좌심실 전체 종변형률(LV GLS), 좌심실 수축기말 용적(LVESV) 및 좌심실 확장기말 용적(LVEDV) 측정으로 평가될 것입니다. LVEF >10% 하락하여 LVEF <50%가 되는 것은 PIM으로 간주될 것입니다. 측정은 기저선 및 각 박동 구성에서 취해질 것입니다.

메타분석: 지금까지 TVP와 LP 간 PIM 비율을 비교한 연구는 다양한 결과를 산출했습니다. 이 펠로우십의 일환으로, 저는 또한 LP가 TVP에 비해 PIM 비율 감소에서 우월한지 여부에 대한 보다 명확한 그림을 제공하기 위해 LP와 TVP 간 PIM 비율을 비교하는 체계적 검토 및 메타분석을 수행할 것입니다.

결과 측정 및 통계 분석:

가설 1: LP와 LBBAP 간 급성 PIM 위험에 유의미한 차이가 있습니다.

우리는 TOE를 사용하여 급성 PIM을 측정할 것입니다. χ2 검정을 사용하여 LBBAP과 LP 박동 구성 간 급성 PIM 비율을 비교할 것입니다.

가설 2: LP는 LBBAP에 비해 급성 TR 진행 위험이 낮습니다.

우리는 TOE로 기저선 및 임시 박동 시 TR 정도를 평가하여 급성 TR 진행을 측정할 것입니다. χ2 검정을 사용하여 LBBAP과 LP 박동 구성 간 TR 진행 비율을 비교할 것입니다.

가설 3: LP와 LBBAP 간 급성 RVD 위험에 유의미한 차이가 없습니다.

우리는 TOE로 기저선 및 임시 박동 시 TAPSE, RVEF, RV GLS를 측정하여 급성 RVD를 평가할 것입니다. 분산 분석(ANOVA) 검정을 사용하여 LBBAP과 LP 박동 구성 간 각각 TAPSE, RVEF 및 RV GLS의 평균 변화를 비교할 것입니다.

기전적 가설:

가설 4: LBBAP은 LP에 비해 전기적 비동기성이 적습니다.

우리는 ECGi를 사용하여 기저선 및 LBBAP과 LP 박동 구성에서 VEU와 LVDI를 측정하여 전기적 비동기성을 평가할 것입니다.

ANOVA 또는 Kruskal-Wallis 검정이 분포에 따라 각각 LBBAP과 LP 박동 구성 간 VEU와 LVDI를 비교하는 데 사용될 것입니다.

가설 5: LBBAP은 LP보다 긍정적 급성 혈역학적 반응률이 높습니다.

우리는 심내 압력 와이어를 사용하여 기저선 및 LBBAP과 LP 박동 구성에서 좌심실 dP/dt와 우심실 dP/dt를 측정하여 급성 혈역학적 반응을 평가할 것입니다. ANOVA 검정을 사용하여 각각 LBBAP과 LP 박동 구성 간 좌심실 dP/dt와 우심실 dP/dt를 비교할 것입니다.

가설 6: 컴퓨터 모델링과 ECGi를 사용한 생체 내 연구에서 생성된 활성화 시간 및 전기적 비동기성 측정 간 유의미한 차이가 없습니다.

우리는 컴퓨터 모델링과 생체 내 연구 간 활성화 시간 및 전기적 비동기성을 비교할 것입니다. 구체적으로, 우리는 분포에 따라 student t-검정 또는 Man-Whitney U 검정을 사용하여 두 그룹 간 각각 LVAT, BVAT, VEU 및 LVDI를 비교할 것입니다.