Porównanie wpływu nowszych rozruszników serca na funkcję serca i zastawek w krótkim okresie. (LvL-PACE)

Przezastawkowa stymulacja prawej komory (TVP) jest leczeniem pierwszego rzutu zgodnym z wytycznymi w przypadku bloku przedsionkowo-komorowego wysokiego stopnia i zespołu chorego węzła zatokowego. Jednak TVP wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kardiomiopatii indukowanej stymulacją (PIM), niedomykalności trójdzielnej (TR) i dysfunkcji prawej komory (RVD). Bezprzewodowa stymulacja prawej komory (LP) i stymulacja okolicy lewej odnogi pęczka Hisa (LBBAP) pojawiają się jako atrakcyjne alternatywy dla konwencjonalnej TVP. Podczas gdy wstępne badania badały wpływ LP i LBBAP na funkcję lewej komory, istnieją ograniczone informacje na temat tego, jak te metody porównują się ze sobą i jakie są ich efekty na funkcję prawej komory i zastawki trójdzielnej. Naszym celem jest przeprowadzenie ostrego badania mechanistycznego obejmującego bezpośrednie porównanie LBBAP z LP pod kątem ich ostrych efektów na funkcję obu komór i funkcję zastawki trójdzielnej.

SZCZEGÓŁY I PROJEKT EKSPERYMENTU Projekt badania: Dwudziestu pacjentów zostanie prospektywnie zrekrutowanych i poddanych ostremu badaniu mechanistycznemu w tej samej sesji przed planowanym wszczepieniem stałego rozrusznika serca, które zostanie wykonane zgodnie ze standardową praktyką kliniczną.

Populacja badania: Kryteria włączenia: Wszyscy pacjenci w wieku ≥18 lat skierowani do wszczepienia stałego rozrusznika serca w jednym ośrodku (Guys and St. Thomas' NHS Foundation Trust, Wielka Brytania) z blokiem przedsionkowo-komorowym wysokiego stopnia, w tym blokiem Mobitza II i całkowitym blokiem serca, lub zaplanowaną ablacją węzła przedsionkowo-komorowego oraz LVEF ≥50%. Kryteria wyłączenia: LVEF <50%, ciężka TR, ciężka dysfunkcja prawej komory, klinicznie niestabilny blok przedsionkowo-komorowy wymagający tymczasowej stymulacji lub wlewu izoprenaliny, blok lewej odnogi pęczka Hisa, wcześniejsza anuloplastyka lub wymiana zastawki trójdzielnej, wymiana zastawki aortalnej, oczekiwana długość życia <1 rok, schyłkowa niewydolność nerek, przeciwwskazanie do rezonansu magnetycznego serca, tomografii komputerowej lub przezprzełykowego badania echokardiograficznego (TOE), ciąża, przeciwwskazanie do antykoagulacji, choroba naczyń obwodowych uniemożliwiająca wprowadzenie cewników udowych oraz niewystarczająca zdolność do wyrażenia świadomej zgody na badanie.

Rezonans magnetyczny serca (CMR): Wszyscy pacjenci przejdą CMR z późnym wzmocnieniem kontrastowym (LGE) w celu scharakteryzowania obecności i lokalizacji blizn w lewej komorze i przegrodzie. Sekwencje steady-state free precession zostaną użyte do uzyskania obrazów kinowych w standardowych projekcjach długoosiowych dwu-, trzy- i czterojamowych, z następującymi ciągłymi kinami krótkoosiowymi od pierścienia mitralnego do wierzchołka lewej komory. Lokalizacja i zakres LGE przegrody zostaną zdefiniowane i skwantyfikowane. Zmierzona zostanie objętość lewej i prawej komory, objętość wyrzutowa i frakcja wyrzutowa.

Zabieg elektrofizjologiczny: Zabieg ten będzie wykonywany w znieczuleniu ogólnym, aby umożliwić jednoczesne użycie TOE śródproceduralnie. Cewnik czterobiegunowy (5F Josephson, St Jude Medical, St Paul, MN) zostanie umieszczony w wysokim prawym przedsionku (HRA) poprzez dostęp żylny udowy. Cewnik dziesięciobiegunowy (6F Livewire 115 cm, St Jude Medical) wprowadzony przez żyłę udową zostanie umieszczony na poziomie pęczka Hisa na przegrodzie prawej komory. Identyczny cewnik dziesięciobiegunowy zostanie wprowadzony przez tętnicę udową za pomocą cewnika 5F MPA wstecznie do lewej komory i umieszczony na przegrodzie, gdzie widoczny jest potencjał lewej odnogi. Rejestracje wewnątrzsercowe będą obserwowane w celu określenia poziomu bloku przedsionkowo-komorowego (węzłowego, wewnątrzpęczkowego lub podpęczkowego). Rozszczepienie między sygnałami HRA i Hisa będzie interpretowane jako blok węzłowy. Jeśli poziom bloku jest podpęczkowy, zostanie zarejestrowany odstęp między potencjałem lewej odnogi a komorą (LB-V). Jeśli odstęp LB-V jest <35ms lub rejestrowane są rozszczepione sygnały Hisa, zakłada się blok wewnątrzpęczkowy. Jeśli odstęp LB-V jest >35ms lub blok LB-V jest demonstrowany podczas stymulacji z cewnika lewokomorowego, zakłada się blok podpęczkowy57. Cewnik prawej komory będzie stymulowany w różnych punktach, w kolejności: RVOT-S, śródprzegrodowo i wierzchołkowo-przegrodowo, aby symulować LP na tych poziomach. Cewnik lewej komory będzie stymulowany na poziomie lewej odnogi, a następnie lewej gałęzi tylnej. Przewód ciśnieniowy (Pressure Wire X, Abbott, St. Paul, MN) zostanie wprowadzony przez żyłę udową do jamy prawej komory. Identyczny przewód ciśnieniowy zostanie wprowadzony do lewej komory przy użyciu istniejącego dostępu tętniczego.

Ustawienia stymulacji: Programator urządzenia zostanie użyty do wykonania stymulacji dwujamowej, jeśli pacjent jest w rytmie zatokowym, z opóźnieniem przedsionkowo-komorowym 100ms, lub stymulacji jednokomorowej komorowej, jeśli pacjent jest w migotaniu przedsionków. Wszystka stymulacja będzie wykonywana z częstotliwością o 10 uderzeń na minutę wyższą niż wewnętrzna częstotliwość pacjenta. Gdy nie ma wewnętrznej częstotliwości (np. brak rytmu zastępczego komorowego), stymulacja będzie wykonywana z częstotliwością 60 uderzeń na minutę, aby symulować rzeczywiste częstotliwości stymulacji w tej kohorcie. Po ostrym badaniu mechanistycznym pacjent przejdzie planowane wszczepienie stałego rozrusznika zgodnie ze standardową praktyką kliniczną.

ECGi: Wszyscy pacjenci zostaną wyposażeni w kamizelkę z 252 elektrodami (Medtronic, Minneapolis, MN). Przejdą badanie tomografii komputerowej (CT) w celu uzyskania geometrii serca i tułowia, jak wcześniej opisano58. Mapy aktywacji nasierdziowej zostaną skonstruowane, a LVAT, RVAT, BVAT, VEU i LVDI zostaną zmierzone na początku i po każdej konfiguracji stymulacji, przy użyciu metody wcześniej opisanej59. LVDI to odchylenie standardowe czasów aktywacji segmentów lewej komory. VEU to bezwzględna różnica między LVAT a RVAT.

Ostra hemodynamika: Podczas badania elektrofizjologicznego, LV dP/dtmax i RV dP/dtmax będą mierzone na początku i podczas każdej konfiguracji stymulacji, jako marker zastępczy kurczliwości odpowiednio lewej i prawej komory. Średnia z 3 pomiarów będzie brana na początku i po każdej konfiguracji stymulacji. Przed każdym pomiarem zostanie zachowana 20-sekundowa przerwa, aby umożliwić stabilizację hemodynamiczną. Ostra odpowiedź hemodynamiczna w prawej i lewej komorze będzie przedstawiana jako procentowa zmiana względem wartości wyjściowej. Wzrost LV dP/dtmax o >10% względem wartości wyjściowej będzie uważany za pozytywną ostrą odpowiedź hemodynamiczną (AHR), opierając się na naszym poprzednim badaniu wykazującym pozytywne remodelowanie u pacjentów ze wzrostem LV dP/dtmax o >10% przy śródsierdziowej stymulacji lewej komory51.

Przezprzełykowe badanie echokardiograficzne (TOE): Sonda TOE zostanie wprowadzona do przełyku po indukcji znieczulenia ogólnego. Pomiary ilościowe będą obejmować końcowoskurczową objętość prawej komory (RVESV), końcoworozkurczową objętość prawej komory (RVEDV), globalne odkształcenie podłużne prawej komory (GLS), odkształcenie wolnej ściany prawej komory, 3D RVEF oraz, jeśli obecna jest TR, średnicę vena contracta i PISA. Pomiary jakościowe będą obejmować widok górno-przełykowy, środkowo-przełykowy i 'chwytający' zastawki trójdzielnej z dopplerem kolorowym. Ciężkość TR będzie oceniana zgodnie z wytycznymi British Society of Echocardiography (BSE) i będzie stopniowana za pomocą półilościowej oceny wizualnej (stopień 0: brak/śladowa, 1: łagodna, 2: umiarkowana, 3: umiarkowana do ciężkiej, 4: ciężka)60. Progresja TR będzie zdefiniowana jako wzrost o 1 stopień. Funkcja lewej komory będzie oceniana przez pomiar LVEF, globalnego odkształcenia podłużnego lewej komory (LV GLS), końcowoskurczowej objętości lewej komory (LVESV) i końcoworozkurczowej objętości lewej komory (LVEDV). Spadek LVEF o >10% do wartości <50% będzie uważany za PIM. Pomiary będą przeprowadzane na początku i przy każdej konfiguracji stymulacji.

Metaanaliza: Badania porównujące wskaźniki PIM między TVP i LP do tej pory dały mieszane wyniki. W ramach tego stypendium, przeprowadzę również przegląd systematyczny i metaanalizę porównującą wskaźniki PIM między LP i TVP, aby zapewnić bardziej jednoznaczny obraz, czy LP jest lepsze od TVP w redukcji wskaźnika PIM.

MIERNIKI WYNIKÓW I ANALIZA STATYSTYCZNA:

Hipoteza 1: Istnieje istotna różnica w ryzyku ostrego PIM między LP a LBBAP.

Będziemy mierzyć ostry PIM za pomocą TOE. Test χ² zostanie użyty do porównania proporcji ostrego PIM między konfiguracjami stymulacji LBBAP i LP.

Hipoteza 2: LP wiąże się z niższym ryzykiem ostrej progresji TR w porównaniu z LBBAP.

Będziemy mierzyć ostrą progresję TR za pomocą TOE, oceniając stopień TR na początku i podczas tymczasowej stymulacji. Test χ² zostanie użyty do porównania proporcji progresji TR między konfiguracjami stymulacji LBBAP i LP.

Hipoteza 3: Nie ma istotnej różnicy w ryzyku ostrej RVD między LP a LBBAP.

Będziemy oceniać ostrą RVD za pomocą TOE, mierząc TAPSE, RVEF, RV GLS na początku i podczas tymczasowej stymulacji. Test analizy wariancji (ANOVA) zostanie użyty do porównania średniej zmiany odpowiednio w TAPSE, RVEF i RV GLS między konfiguracjami stymulacji LBBAP i LP.

Hipotezy mechanistyczne:

Hipoteza 4: LBBAP wiąże się z mniejszą dyssynchroniczą elektryczną w porównaniu z LP.

Będziemy oceniać dyssynchronicę elektryczną za pomocą ECGi, mierząc VEU i LVDI na początku oraz przy konfiguracjach stymulacji LBBAP i LP.

Test ANOVA lub Kruskala-Wallisa zostanie użyty, w zależności od rozkładu, do porównania odpowiednio VEU i LVDI między konfiguracjami stymulacji LBBAP i LP.

Hipoteza 5: LBBAP wiąże się z wyższym wskaźnikiem pozytywnej ostrej odpowiedzi hemodynamicznej niż LP.

Będziemy oceniać ostrą odpowiedź hemodynamiczną za pomocą wewnątrzsercowych przewodów ciśnieniowych, mierząc LV dP/dt i RV dP/dt na początku oraz przy konfiguracjach stymulacji LBBAP i LP. Test ANOVA zostanie użyty do porównania odpowiednio LV dP/dt i RV dP/dt między konfiguracjami stymulacji LBBAP i LP.

Hipoteza 6: Nie ma istotnej różnicy w czasach aktywacji i pomiarach dyssynchronicznej elektrycznej wytworzonych przez modelowanie in silico i badanie in vivo z użyciem ECGi.

Będziemy porównywać czasy aktywacji i dyssynchronicę elektryczną między naszym modelowaniem in silico a badaniem in vivo. Konkretnie, porównamy odpowiednio LVAT, BVAT, VEU i LVDI między dwiema grupami, używając testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya, w zależności od rozkładu.