Comparación de los efectos de los marcapasos más nuevos y sus efectos sobre la función cardíaca y valvular a corto plazo. (LvL-PACE)

La estimulación ventricular derecha transvalvular (TVP) es un tratamiento de primera línea dirigido por las guías para el bloqueo auriculoventricular de alto grado y el síndrome del seno enfermo. Sin embargo, la TVP se asocia con un mayor riesgo de miocardiopatía inducida por la estimulación (PIM), regurgitación tricúspide (TR) y disfunción ventricular derecha (RVD). La estimulación ventricular derecha sin cables (LP) y la estimulación del área de la rama izquierda del haz de His (LBBAP) están surgiendo como alternativas atractivas a la TVP convencional. Mientras que estudios preliminares han investigado el impacto de LP y LBBAP en la función ventricular izquierda, hay información limitada sobre cómo se comparan entre sí y sus efectos en la función del ventrículo derecho y la válvula tricúspide. Nuestro objetivo es realizar un estudio mecanicista agudo que involucre una comparación directa de LBBAP versus LP sobre sus efectos agudos en la función biventricular y la función de la válvula tricúspide.

DETALLES EXPERIMENTALES Y DISEÑO Diseño del estudio: Veinte pacientes serán reclutados prospectivamente y se someterán a un estudio mecanicista agudo en la misma sesión antes de someterse a su implantación asignada de marcapasos permanente, que se realizará según la práctica clínica estándar.

Población del estudio: Criterios de inclusión: Todos los pacientes de edad ≥18 años remitidos para un marcapasos permanente en un solo centro (Guys and St. Thomas' NHS Foundation Trust, Reino Unido) con bloqueo auriculoventricular de alto grado, incluyendo Mobitz II y bloqueo cardíaco completo, o ablación programada del nodo AV, y FEVI ≥50%. Criterios de exclusión: FEVI <50%, TR severa, disfunción severa del VD, bloqueo AV clínicamente inestable que requiera estimulación temporal o infusión de isoprenalina, bloqueo de rama izquierda del haz de His, anuloplastia o reemplazo previo de la válvula tricúspide, reemplazo de la válvula aórtica, esperanza de vida <1 año, insuficiencia renal terminal, contraindicación para resonancia magnética cardíaca, TC o TOE, embarazo, contraindicación para anticoagulación, enfermedad vascular periférica que impida la inserción de catéteres femorales y capacidad insuficiente para consentir al estudio.

Resonancia magnética cardíaca (RMC): Todos los pacientes se someterán a una RMC con realce tardío de gadolinio (LGE) para caracterizar la presencia y ubicación de cicatrización del VI y del septo. Se utilizarán secuencias de precesión libre en estado estacionario para obtener imágenes de cine en vistas estándar de eje largo de dos, tres y cuatro cámaras, con cines subsecuentes contiguos de eje corto desde el anillo mitral hasta el ápice del VI. Se definirá y cuantificará la ubicación y extensión del LGE septal. Se medirán los volúmenes del VI y VD, el volumen sistólico y la fracción de eyección.

Procedimiento electrofisiológico: Este procedimiento se realizará bajo anestesia general para permitir el uso concurrente de TOE intraprocedimental. Se colocará un catéter cuadripolar (5F Josephson, St Jude Medical, St Paul, MN) en la aurícula derecha alta (HRA) mediante acceso venoso femoral. Un catéter decapolar (6F Livewire 115 cm, St Jude Medical) insertado a través de la vena femoral se colocará a nivel del haz de His en el septo del VD. Un catéter decapolar idéntico se insertará a través de la arteria femoral usando un catéter 5F MPA retrógradamente en el VI y se colocará en el septo donde se vea un potencial de rama izquierda. Se observarán los registros intracardíacos para determinar el nivel del bloqueo AV (nodal, intrahísico o infrahísico). Una disociación entre las señales de HRA y His se interpretará como bloqueo nodal. Si el nivel de bloqueo es infranodal, se registrará un intervalo de potencial de rama izquierda a ventricular (LB-V). Si el intervalo LB-V es <35 ms o se registran señales de His divididas, entonces se asume bloqueo intrahísico. Si el intervalo LB-V es >35 ms o se demuestra bloqueo LB-V con estimulación desde el catéter del VI, entonces se asume bloqueo infrahísico57. El catéter del VD se estimulará en diferentes puntos, en el orden de RVOT-S, septo medio y septo apical para simular LP en estos niveles. El catéter del VI se estimulará a nivel de la rama izquierda seguido por la fascículo posterior izquierdo. Se insertará un cable de presión (Pressure Wire X, Abbott, St. Paul, MN) a través de la vena femoral en la cavidad del VD. Un cable de presión idéntico se insertará en el VI usando el acceso arterial existente.

Ajustes de estimulación: Se utilizará un programador de dispositivos para realizar estimulación bicameral, si el paciente está en ritmo sinusal, con un retraso AV de 100 ms, o estimulación ventricular unicameral si el paciente está en FA. Toda la estimulación se realizará a 10 lpm por encima de la frecuencia intrínseca del paciente. Cuando no haya frecuencia intrínseca presente (ej. sin ritmo de escape ventricular), la estimulación se realizará a 60 lpm para simular tasas de estimulación del mundo real en esta cohorte. Tras el estudio mecanicista agudo, el paciente se someterá a su marcapasos permanente asignado según la práctica clínica estándar.

ECGi: Todos los pacientes serán equipados con un chaleco de 252 electrodos (Medtronic, Minneapolis, MN). Se someterán a una tomografía computarizada (TC) para adquirir la geometría cardiotorácica como se describió previamente58. Se construirán mapas de activación epicárdica y se medirán LVAT, RVAT, BVAT, VEU y LVDI en línea de base y después de cada configuración de estimulación, usando un método previamente descrito59. LVDI es la desviación estándar de los tiempos de activación de los segmentos del VI. VEU es la diferencia absoluta entre LVAT y RVAT.

Hemodinámica aguda: Durante el estudio de electrofisiología, LV dP/dtmax y RV dP/dtmax se medirán en línea de base y durante cada configuración de estimulación, como marcador sustituto de la contractilidad del VI y VD, respectivamente. Se tomará un promedio de 3 mediciones en línea de base y después de cada configuración de estimulación. Se adoptará una espera de 20 segundos antes de tomar cualquier medición para permitir la estabilización hemodinámica. La respuesta hemodinámica aguda en el VD y VI se presentará como cambio porcentual desde la línea de base. Un aumento >10% en LV dP/dtmax desde la línea de base se considerará como una respuesta hemodinámica aguda positiva (AHR), basado en nuestro estudio previo que demostró remodelación positiva en pacientes con >10% de aumento en LV dP/dtmax con estimulación endocárdica del VI51.

Ecocardiografía transesofágica (TOE): Se insertará una sonda de TOE en el esófago después de la inducción de anestesia general. Las mediciones cuantitativas tomadas incluirán volumen telesistólico del VD (RVESV), volumen telediastólico del VD (RVEDV), deformación longitudinal global del VD (GLS), deformación de la pared libre del VD, RVEF 3D y si hay TR, diámetro de la vena contracta y PISA. Las mediciones cualitativas incluirán vista esofágica alta, media y de 'agarre' de la TV con Doppler color. La severidad de la TR se evaluará usando las guías de la British Society of Echocardiography (BSE) y se graduará por gradación visual semiquantitativa (grado 0: ninguna/traza, 1: leve, 2: moderada, 3: moderada-a-severa, 4: severa)60. La progresión de la TR se definirá como un aumento de 1 grado. La función del VI se evaluará midiendo la FEVI, deformación longitudinal global del VI (LV GLS), volumen telesistólico del VI (LVESV) y volumen telediastólico del VI (LVEDV). Una caída >10% en FEVI a una FEVI de <50% se considerará como PIM. Las mediciones se tomarán en línea de base y con cada configuración de estimulación.

Metaanálisis: Los estudios que comparan tasas de PIM entre TVP y LP hasta la fecha han producido resultados mixtos. Como parte de esta beca, también realizaré una revisión sistemática y metanálisis comparando las tasas de PIM entre LP y TVP para proporcionar una imagen más definitiva sobre si LP es superior a TVP en reducir la tasa de PIM.

MEDIDAS DE RESULTADO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Hipótesis 1: Hay una diferencia significativa en el riesgo de PIM aguda entre LP y LBBAP.

Mediremos PIM aguda usando TOE. Se utilizará la prueba χ² para comparar la proporción de PIM aguda entre las configuraciones de estimulación LBBAP y LP.

Hipótesis 2: LP se asocia con un menor riesgo de progresión aguda de TR comparado con LBBAP.

Mediremos la progresión aguda de TR con TOE evaluando el grado de TR en línea de base y con estimulación temporal. Se utilizará la prueba χ² para comparar la proporción de progresión de TR entre las configuraciones de estimulación LBBAP y LP.

Hipótesis 3: No hay diferencia significativa en el riesgo de RVD aguda entre LP y LBBAP.

Evaluaremos RVD aguda con TOE midiendo TAPSE, RVEF, RV GLS en línea de base y con estimulación temporal. Se utilizará la prueba de análisis de varianza (ANOVA) para comparar el cambio medio en TAPSE, RVEF y RV GLS respectivamente entre las configuraciones de estimulación LBBAP y LP.

Hipótesis mecanicistas:

Hipótesis 4: LBBAP se asocia con menos disincronía eléctrica comparado con LP.

Evaluaremos la disincronía eléctrica con ECGi para medir VEU y LVDI en línea de base y con las configuraciones de estimulación LBBAP y LP.

Se utilizará ANOVA o prueba de Kruskal-Wallis, dependiendo de la distribución, para comparar VEU y LVDI respectivamente entre las configuraciones de estimulación LBBAP y LP.

Hipótesis 5: LBBAP se asocia con una tasa más alta de respuesta hemodinámica aguda positiva que LP.

Evaluaremos la respuesta hemodinámica aguda usando cables de presión intracardíacos para medir LV dP/dt y RV dP/dt en línea de base y con las configuraciones de estimulación LBBAP y LP. Se utilizará la prueba ANOVA para comparar LV dP/dt y RV dP/dt respectivamente entre las configuraciones de estimulación LBBAP y LP.

Hipótesis 6: No hay diferencia significativa en los tiempos de activación y mediciones de disincronía eléctrica producidos por el modelado in silico y el estudio in vivo usando ECGi.

Compararemos los tiempos de activación y disincronía eléctrica entre nuestro modelado in silico y estudio in vivo. Específicamente, compararemos LVAT, BVAT, VEU y LVDI respectivamente entre los dos grupos usando la prueba t de Student o prueba U de Man-Whitney, dependiendo de la distribución.