Comparaison des effets des nouveaux stimulateurs cardiaques et de leurs effets sur la fonction cardiaque et valvulaire à court terme. (LvL-PACE)

La stimulation ventriculaire droite transvalvulaire (TVP) est un traitement de première ligne recommandé par les directives pour le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré et le syndrome du sinus malade. Cependant, la TVP est associée à un risque accru de cardiomyopathie induite par la stimulation (PIM), de régurgitation tricuspide (TR) et de dysfonction ventriculaire droite (RVD). La stimulation ventriculaire droite sans sonde (LP) et la stimulation de la zone du faisceau de His gauche (LBBAP) émergent comme des alternatives attrayantes à la TVP conventionnelle. Bien que des études préliminaires aient examiné l'impact de la LP et de la LBBAP sur la fonction ventriculaire gauche, les informations sur leur comparaison mutuelle et leurs effets sur la fonction ventriculaire droite et la valve tricuspide sont limitées. Nous visons à réaliser une étude mécanistique aiguë impliquant une comparaison directe de la LBBAP par rapport à la LP sur leurs effets aigus sur la fonction biventriculaire et la fonction de la valve tricuspide.

DÉTAILS ET CONCEPTION EXPÉRIMENTAUX Conception de l'étude : Vingt patients seront recrutés de manière prospective et subiront une étude mécanistique aiguë lors de la même séance avant de recevoir leur implantation de stimulateur cardiaque permanent attribuée, qui sera réalisée conformément à la pratique clinique standard.

Population de l'étude : Critères d'inclusion : Tous les patients âgés de ≥18 ans adressés pour un stimulateur cardiaque permanent dans un seul centre (Guys and St. Thomas' NHS Foundation Trust, Royaume-Uni) avec un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré, y compris le bloc Mobitz II et le bloc cardiaque complet, ou une ablation du nœud AV programmée, et une FEVG ≥50 %. Critères d'exclusion : FEVG <50 %, TR sévère, dysfonction VD sévère, bloc AV cliniquement instable nécessitant une stimulation temporaire ou une perfusion d'isoprénaline, bloc de branche gauche, annuloplastie ou remplacement de la valve tricuspide antérieur, remplacement de la valve aortique, espérance de vie <1 an, insuffisance rénale terminale, contre-indication à l'IRM cardiaque, au scanner ou à l'ETO, grossesse, contre-indication à l'anticoagulation, maladie vasculaire périphérique empêchant l'insertion de cathéters fémoraux et capacité insuffisante à consentir à l'étude.

IRM cardiaque (CMR) : Tous les patients subiront une CMR avec rehaussement tardif au gadolinium (LGE) pour caractériser la présence et la localisation des cicatrices ventriculaires gauches et septales. Des séquences en état d'équilibre des spins seront utilisées pour obtenir des images ciné dans les vues long axe standard à deux, trois et quatre cavités, avec des cinés en court axe contigus ultérieurs de l'anneau mitral à l'apex ventriculaire gauche. La localisation et l'étendue du LGE septal seront définies et quantifiées. Les volumes ventriculaires gauche et droit, le volume d'éjection systolique et la fraction d'éjection seront mesurés.

Procédure électrophysiologique : Cette procédure sera réalisée sous anesthésie générale pour permettre l'utilisation concomitante de l'ETO perprocédurale. Un cathéter quadripolaire (5F Josephson, St Jude Medical, St Paul, MN) sera placé dans l'oreillette droite haute (HRA) par accès veineux fémoral. Un cathéter décapolaire (6F Livewire 115 cm, St Jude Medical) inséré par la veine fémorale sera placé au niveau du faisceau de His sur le septum ventriculaire droit. Un cathéter décapolaire identique sera inséré par l'artère fémorale en utilisant un cathéter MPA 5F rétrogradement dans le ventricule gauche et placé sur le septum où un potentiel de branche gauche est observé. Les enregistrements intracardiaques seront observés pour déterminer le niveau du bloc AV (nodal, intraHisien ou infraHisien). Une dissociation entre les signaux HRA et His sera interprétée comme un bloc nodal. Si le niveau de bloc est infranodal, un intervalle potentiel de branche gauche-ventriculaire (LB-V) sera enregistré. Si l'intervalle LB-V est <35 ms ou si des signaux His divisés sont enregistrés, alors un bloc intraHisien est supposé. Si l'intervalle LB-V est >35 ms ou si un bloc LB-V est démontré avec une stimulation depuis le cathéter ventriculaire gauche, alors un bloc infraHisien est supposé57. Le cathéter ventriculaire droit sera stimulé à différents points, dans l'ordre du RVOT-S, du septum moyen et du septum apical pour simuler la LP à ces niveaux. Le cathéter ventriculaire gauche sera stimulé au niveau de la branche gauche suivie de la fascicule postérieure gauche. Un fil de pression (Pressure Wire X, Abbott, St. Paul, MN) sera inséré par la veine fémorale dans la cavité ventriculaire droite. Un fil de pression identique sera inséré dans le ventricule gauche en utilisant l'accès artériel existant.

Paramètres de stimulation : Un programmateur de dispositif sera utilisé pour effectuer soit une stimulation double chambre, si le patient est en rythme sinusal, avec un délai AV de 100 ms, soit une stimulation ventriculaire simple chambre si le patient est en FA. Toutes les stimulations seront effectuées à 10 bpm au-dessus du rythme intrinsèque du patient. Lorsqu'aucun rythme intrinsèque n'est présent (par exemple, pas de rythme d'échappement ventriculaire), la stimulation sera effectuée à 60 bpm pour simuler les taux de stimulation réels dans cette cohorte. Suite à l'étude mécanistique aiguë, le patient subira son stimulateur cardiaque permanent attribué conformément à la pratique clinique standard.

ECGi : Tous les patients seront équipés d'un gilet à 252 électrodes (Medtronic, Minneapolis, MN). Ils subiront un scanner (CT) pour acquérir la géométrie cardiaque-torse comme décrit précédemment58. Des cartes d'activation épicardique seront construites et le LVAT, RVAT, BVAT, VEU et LVDI seront mesurés au départ et après chaque configuration de stimulation, en utilisant une méthode décrite précédemment59. Le LVDI est l'écart type des temps d'activation des segments ventriculaires gauches. Le VEU est la différence absolue entre le LVAT et le RVAT.

Hémodynamique aiguë : Pendant l'étude électrophysiologique, le dP/dt max du VG et le dP/dt max du VD seront mesurés au départ et pendant chaque configuration de stimulation, comme marqueur substitut de la contractilité ventriculaire gauche et droite, respectivement. Une moyenne de 3 mesures sera prise au départ et après chaque configuration de stimulation. Une attente de 20 secondes sera adoptée avant toute mesure pour permettre une stabilisation hémodynamique. La réponse hémodynamique aiguë dans le VD et le VG sera présentée comme un pourcentage de changement par rapport à la ligne de base. Une augmentation de >10 % du dP/dt max du VG par rapport à la ligne de base sera considérée comme une réponse hémodynamique aiguë positive (AHR), basée sur notre étude précédente démontrant un remodelage positif chez les patients avec une augmentation >10 % du dP/dt max du VG avec une stimulation endocardique ventriculaire gauche51.

Échocardiographie transœsophagienne (ETO) : Une sonde ETO sera insérée dans l'œsophage après induction de l'anesthésie générale. Les mesures quantitatives prises incluront le volume télésystolique ventriculaire droit (RVESV), le volume télédiastolique ventriculaire droit (RVEDV), la déformation longitudinale globale ventriculaire droite (GLS), la déformation de la paroi libre ventriculaire droite, la FEVG 3D et si une TR est présente, le diamètre de la vena contracta et le PISA. Les mesures qualitatives incluront la vue œsophagienne haute, œsophagienne moyenne et de "saisie" de la valve tricuspide avec Doppler couleur. La sévérité de la TR sera évaluée en utilisant les directives de la British Society of Echocardiography (BSE) et sera graduée par une gradation visuelle semi-quantitative (grade 0 : aucune/trace, 1 : légère, 2 : modérée, 3 : modérée à sévère, 4 : sévère)60. La progression de la TR sera définie comme une augmentation d'un grade. La fonction ventriculaire gauche sera évaluée en mesurant la FEVG, la déformation longitudinale globale ventriculaire gauche (LV GLS), le volume télésystolique ventriculaire gauche (LVESV) et le volume télédiastolique ventriculaire gauche (LVEDV). Une baisse de >10 % de la FEVG à une FEVG de <50 % sera considérée comme une PIM. Les mesures seront prises au départ et avec chaque configuration de stimulation.

Méta-analyse : Les études comparant les taux de PIM entre la TVP et la LP à ce jour ont donné des résultats mitigés. Dans le cadre de cette bourse, je réaliserai également une revue systématique et une méta-analyse comparant les taux de PIM entre la LP et la TVP pour fournir une image plus définitive sur la supériorité de la LP par rapport à la TVP dans la réduction du taux de PIM.

MESURES DE RÉSULTATS ET ANALYSE STATISTIQUE :

Hypothèse 1 : Il existe une différence significative dans le risque de PIM aiguë entre la LP et la LBBAP.

Nous mesurerons la PIM aiguë en utilisant l'ETO. Un test du χ² sera utilisé pour comparer la proportion de PIM aiguë entre les configurations de stimulation LBBAP et LP.

Hypothèse 2 : La LP est associée à un risque plus faible de progression aiguë de la TR comparée à la LBBAP.

Nous mesurerons la progression aiguë de la TR avec l'ETO en évaluant le degré de TR au départ et avec la stimulation temporaire. Un test du χ² sera utilisé pour comparer la proportion de progression de la TR entre les configurations de stimulation LBBAP et LP.

Hypothèse 3 : Il n'y a pas de différence significative dans le risque de RVD aiguë entre la LP et la LBBAP.

Nous évaluerons la RVD aiguë avec l'ETO en mesurant le TAPSE, la FEVG, la GLS VD au départ et avec la stimulation temporaire. Un test d'analyse de variance (ANOVA) sera utilisé pour comparer le changement moyen du TAPSE, de la FEVG et de la GLS VD respectivement entre les configurations de stimulation LBBAP et LP.

Hypothèses mécanistiques :

Hypothèse 4 : La LBBAP est associée à moins de dyssynchronie électrique comparée à la LP.

Nous évaluerons la dyssynchronie électrique avec l'ECGi pour mesurer le VEU et le LVDI au départ et avec les configurations de stimulation LBBAP et LP.

Un test ANOVA ou de Kruskal-Wallis sera utilisé, selon la distribution, pour comparer le VEU et le LVDI respectivement entre les configurations de stimulation LBBAP et LP.

Hypothèse 5 : La LBBAP est associée à un taux plus élevé de réponse hémodynamique aiguë positive que la LP.

Nous évaluerons la réponse hémodynamique aiguë en utilisant des fils de pression intracardiaques pour mesurer le dP/dt du VG et le dP/dt du VD au départ et avec les configurations de stimulation LBBAP et LP. Un test ANOVA sera utilisé pour comparer le dP/dt du VG et le dP/dt du VD respectivement entre les configurations de stimulation LBBAP et LP.

Hypothèse 6 : Il n'y a pas de différence significative dans les temps d'activation et les mesures de dyssynchronie électrique produits par la modélisation in silico et l'étude in vivo utilisant l'ECGi.

Nous comparerons les temps d'activation et la dyssynchronie électrique entre notre modélisation in silico et l'étude in vivo. Spécifiquement, nous comparerons le LVAT, BVAT, VEU et LVDI respectivement entre les deux groupes en utilisant le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney, selon la distribution.