Сравнение влияния новых кардиостимуляторов на функцию сердца и клапанов в краткосрочной перспективе. (LvL-PACE)

Трансвальвулярная правожелудочковая электрокардиостимуляция (TVP) является терапией первой линии, рекомендованной клиническими рекомендациями, для лечения атриовентрикулярной блокады высокой степени и синдрома слабости синусового узла. Однако TVP связана с повышенным риском индуцированной стимуляцией кардиомиопатии (PIM), трикуспидальной регургитации (TR) и дисфункции правого желудочка (RVD). Безэлектродная правожелудочковая стимуляция (LP) и стимуляция области левой ножки пучка Гиса (LBBAP) становятся привлекательными альтернативами традиционной TVP. В то время как предварительные исследования изучали влияние LP и LBBAP на функцию левого желудочка, существует ограниченная информация о том, как они сравниваются друг с другом и каковы их эффекты на функцию правого желудочка и трикуспидального клапана. Мы стремимся провести острое механистическое исследование, включающее прямое сравнение LBBAP и LP по их острым эффектам на бивентрикулярную функцию и функцию трикуспидального клапана.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДЕТАЛИ И ДИЗАЙН Дизайн исследования: Двадцать пациентов будут проспективно набраны и пройдут острое механистическое исследование в один сеанс перед выполнением назначенной им имплантации постоянного кардиостимулятора, которая будет проведена в соответствии со стандартной клинической практикой.

Популяция исследования: Критерии включения: Все пациенты в возрасте ≥18 лет, направленные на имплантацию постоянного кардиостимулятора в одном центре (Guys and St. Thomas' NHS Foundation Trust, Великобритания) с атриовентрикулярной блокадой высокой степени, включая блокаду Мобитца II и полную атриовентрикулярную блокаду, или запланированной аблацией АВ-узла, и ФВ ЛЖ ≥50%. Критерии исключения: ФВ ЛЖ <50%, тяжелая TR, тяжелая дисфункция ПЖ, клинически нестабильная АВ-блокада, требующая временной стимуляции или инфузии изопреналина, блокада левой ножки пучка Гиса, предшествующая аннулопластика или замена ТК, замена аортального клапана, ожидаемая продолжительность жизни <1 года, терминальная почечная недостаточность, противопоказания к МРТ сердца, КТ или ЧПЭ, беременность, противопоказания к антикоагуляции, заболевание периферических сосудов, препятствующее установке бедренных катетеров, и недостаточная способность дать информированное согласие на исследование.

Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ сердца): Все пациенты пройдут МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием (LGE) для характеристики наличия и локализации рубцов ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Последовательности устойчивого состояния со свободной прецессией будут использоваться для получения киноизображений в стандартных двух-, трех- и четырехкамерных проекциях по длинной оси с последующими смежными короткоосевыми киноизображениями от митрального кольца до верхушки ЛЖ. Локализация и протяженность LGE перегородки будут определены и количественно оценены. Объемы ЛЖ и ПЖ, ударный объем и фракция выброса будут измерены.

Электрофизиологическая процедура: Эта процедура будет выполняться под общей анестезией для одновременного использования ЧПЭ интраоперационно. Четырехполюсный катетер (5F Josephson, St Jude Medical, Сент-Пол, Миннесота) будет установлен в верхнюю часть правого предсердия (HRA) через бедренный венозный доступ. Десятиполюсный катетер (6F Livewire 115 см, St Jude Medical), введенный через бедренную вену, будет размещен на уровне пучка Гиса на перегородке ПЖ. Идентичный десятиполюсный катетер будет введен через бедренную артерию с использованием 5F MPA катетера ретроградно в ЛЖ и размещен на перегородке, где виден потенциал левой ножки. Внутрисердечные записи будут наблюдаться для определения уровня АВ-блокады (узловой, внутрипучковой или инфрапучковой). Диссоциация между сигналами HRA и Гиса будет интерпретирована как узловая блокада. Если уровень блокады инфранодальный, будет записан интервал от потенциала левой ножки до желудочкового (LB-V). Если интервал LB-V <35 мс или зарегистрированы расщепленные сигналы Гиса, то предполагается внутрипучковая блокада. Если интервал LB-V >35 мс или демонстрируется блокада LB-V при стимуляции от катетера в ЛЖ, то предполагается инфрапучковая блокада57. Катетер в ПЖ будет стимулироваться в различных точках, в порядке RVOT-S, средней части перегородки и апикальной части перегородки, чтобы имитировать LP на этих уровнях. Катетер в ЛЖ будет стимулироваться на уровне левой ножки, а затем левой задней фасцикулы. Провод для измерения давления (Pressure Wire X, Abbott, Сент-Пол, Миннесота) будет введен через бедренную вену в полость ПЖ. Идентичный провод для измерения давления будет введен в ЛЖ с использованием существующего артериального доступа.

Настройки стимуляции: Программатор устройства будет использоваться для выполнения либо двухкамерной стимуляции, если пациент находится в синусовом ритме, с АВ-задержкой 100 мс, либо однокамерной желудочковой стимуляции, если пациент находится в ФП. Вся стимуляция будет выполняться на 10 уд/мин выше собственного ритма пациента. Если собственный ритм отсутствует (например, нет желудочкового ритма-ускользания), стимуляция будет выполняться на 60 уд/мин, чтобы имитировать реальные частоты стимуляции в этой когорте. После острого механистического исследования пациент пройдет назначенную имплантацию постоянного кардиостимулятора в соответствии со стандартной клинической практикой.

ЭКГ-картирование (ECGi): Все пациенты будут оснащены жилетом с 252 электродами (Medtronic, Миннеаполис, Миннесота). Они пройдут компьютерную томографию (КТ) для получения геометрии сердца и туловища, как описано ранее58. Карты эпикардиальной активации будут построены, и LVAT, RVAT, BVAT, VEU и LVDI будут измерены на исходном уровне и после каждой конфигурации стимуляции, используя метод, описанный ранее59. LVDI - это стандартное отклонение времени активации сегментов ЛЖ. VEU - это абсолютная разница между LVAT и RVAT.

Острая гемодинамика: Во время электрофизиологического исследования LV dP/dt_max и RV dP/dt_max будут измеряться на исходном уровне и во время каждой конфигурации стимуляции, как суррогатные маркеры сократимости ЛЖ и ПЖ соответственно. В среднем будут взяты 3 измерения на исходном уровне и после каждой конфигурации стимуляции. Перед каждым измерением будет выдержана 20-секундная пауза для стабилизации гемодинамики. Острый гемодинамический ответ в ПЖ и ЛЖ будет представлен как процентное изменение от исходного уровня. Увеличение LV dP/dt_max более чем на 10% от исходного уровня будет считаться положительным острым гемодинамическим ответом (AHR), основываясь на нашем предыдущем исследовании, демонстрирующем положительное ремоделирование у пациентов с увеличением LV dP/dt_max более чем на 10% при эндокардиальной стимуляции ЛЖ51.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ): Зонд ЧПЭ будет введен в пищевод после индукции общей анестезии. Количественные измерения будут включать конечный систолический объем ПЖ (RVESV), конечный диастолический объем ПЖ (RVEDV), общую продольную деформацию ПЖ (GLS), деформацию свободной стенки ПЖ, 3D ФВ ПЖ и, если присутствует TR, диаметр вены контракты и PISA. Качественные измерения будут включать верхнепищеводный, среднепищеводный и «захватывающий» вид ТК с цветным допплером. Степень тяжести TR будет оцениваться с использованием руководств Британского общества эхокардиографии (BSE) и будет градироваться с помощью полуколичественного визуального градирования (степень 0: отсутствует/следы, 1: легкая, 2: умеренная, 3: умеренно-тяжелая, 4: тяжелая)60. Прогрессирование TR будет определяться как увеличение на 1 степень. Функция ЛЖ будет оцениваться путем измерения ФВ ЛЖ, общей продольной деформации ЛЖ (LV GLS), конечного систолического объема ЛЖ (LVESV) и конечного диастолического объема ЛЖ (LVEDV). Снижение ФВ ЛЖ более чем на 10% до ФВ ЛЖ <50% будет рассматриваться как PIM. Измерения будут проводиться на исходном уровне и при каждой конфигурации стимуляции.

Мета-анализ: Исследования, сравнивающие частоту PIM между TVP и LP на сегодняшний день, дали неоднозначные результаты. В рамках этой стипендии я также проведу систематический обзор и мета-анализ, сравнивающий частоту PIM между LP и TVP, чтобы дать более определенную картину того, превосходит ли LP TVP в снижении частоты PIM.

ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ:

Гипотеза 1: Существует значительная разница в риске острого PIM между LP и LBBAP.

Мы будем измерять острый PIM с помощью ЧПЭ. Критерий χ² будет использоваться для сравнения доли острого PIM между конфигурациями стимуляции LBBAP и LP.

Гипотеза 2: LP связана с более низким риском острого прогрессирования TR по сравнению с LBBAP.

Мы будем измерять острое прогрессирование TR с помощью ЧПЭ, оценивая степень TR на исходном уровне и при временной стимуляции. Критерий χ² будет использоваться для сравнения доли прогрессирования TR между конфигурациями стимуляции LBBAP и LP.

Гипотеза 3: Нет значительной разницы в риске острой RVD между LP и LBBAP.

Мы будем оценивать острую RVD с помощью ЧПЭ, измеряя TAPSE, ФВ ПЖ, RV GLS на исходном уровне и при временной стимуляции. Дисперсионный анализ (ANOVA) будет использоваться для сравнения среднего изменения TAPSE, ФВ ПЖ и RV GLS соответственно между конфигурациями стимуляции LBBAP и LP.

Механистические гипотезы:

Гипотеза 4: LBBAP связана с меньшей электрической диссинхронией по сравнению с LP.

Мы будем оценивать электрическую диссинхронию с помощью ECGi, измеряя VEU и LVDI на исходном уровне и при конфигурациях стимуляции LBBAP и LP.

ANOVA или критерий Крускала-Уоллиса будет использоваться, в зависимости от распределения, для сравнения VEU и LVDI соответственно между конфигурациями стимуляции LBBAP и LP.

Гипотеза 5: LBBAP связана с более высокой частотой положительного острого гемодинамического ответа, чем LP.

Мы будем оценивать острый гемодинамический ответ с использованием внутрисердечных проводов для измерения давления, измеряя LV dP/dt и RV dP/dt на исходном уровне и при конфигурациях стимуляции LBBAP и LP. Дисперсионный анализ (ANOVA) будет использоваться для сравнения LV dP/dt и RV dP/dt соответственно между конфигурациями стимуляции LBBAP и LP.

Гипотеза 6: Нет значительной разницы во времени активации и измерениях электрической диссинхронии, полученных in silico моделированием и in vivo исследованием с использованием ECGi.

Мы сравним время активации и электрическую диссинхронию между нашим in silico моделированием и in vivo исследованием. В частности, мы сравним LVAT, BVAT, VEU и LVDI соответственно между двумя группами, используя t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни, в зависимости от распределения.