Comparação dos Efeitos de Marca-Passos Mais Recentes e Seus Efeitos na Função Cardíaca e Valvular a Curto Prazo. (LvL-PACE)

A estimulação ventricular direita transvalvular (EVDT) é um tratamento de primeira linha, de acordo com as diretrizes, para o bloqueio auriculoventricular (AV) de alto grau e para a síndrome do seio doente.
No entanto, a EVDT está associada a um risco aumentado de cardiomiopatia induzida por estimulação (CIE), regurgitação tricúspide (RT) e disfunção ventricular direita (DVD).
A estimulação ventricular direita sem elétrodo (EVDSE) e a estimulação da área do ramo esquerdo do feixe de His (EAREE) estão a emergir como alternativas atrativas à EVDT convencional.
Embora estudos preliminares tenham investigado o impacto da EVDSE e da EAREE na função ventricular esquerda, existe informação limitada sobre como elas se comparam entre si e sobre os seus efeitos na função do ventrículo direito e da válvula tricúspide.
O nosso objetivo é realizar um estudo mecanicista agudo envolvendo uma comparação direta entre a EAREE e a EVDSE relativamente aos seus efeitos agudos na função biventricular e na função da válvula tricúspide.

DETALHES E DESENHO EXPERIMENTAL
Desenho do estudo: Vinte doentes serão recrutados prospetivamente e submetidos a um estudo mecanicista agudo, na mesma sessão, antes de realizarem o seu implante de pacemaker permanente atribuído, que será realizado de acordo com a prática clínica padrão.

População do estudo:
Critérios de inclusão: Todos os doentes com idade ≥18 anos referenciados para pacemaker permanente num único centro (Guys and St. Thomas' NHS Foundation Trust, Reino Unido) com bloqueio AV de alto grau, incluindo Mobitz II e bloqueio cardíaco completo, ou ablação do nó AV programada, e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥50%.
Critérios de exclusão: FEVE <50%, RT grave, DVD grave, bloqueio AV clinicamente instável que necessite de estimulação temporária ou perfusão de isoprenalina, bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, anuloplastia ou substituição tricúspide prévia, substituição da válvula aórtica, esperança de vida <1 ano, insuficiência renal terminal, contraindicação para ressonância magnética cardíaca (RMC), tomografia computorizada (TC) ou ecocardiografia transesofágica (ETE), gravidez, contraindicação para anticoagulação, doença vascular periférica que impeça a inserção de cateteres femorais e capacidade insuficiente para consentir a participação no estudo.

Ressonância Magnética Cardíaca (RMC): Todos os doentes serão submetidos a uma RMC com realce tardio de gadolínio (RTG) para caracterizar a presença e localização de cicatriz no ventrículo esquerdo e no septo.
Serão utilizadas sequências de estado estacionário de precessão livre para obter imagens cine em vistas de eixo longo de duas, três e quatro câmaras padrão, com subsequentes cines de eixo curto contíguos desde o anel mitral até ao ápice do VE.
A localização e extensão do RTG septal serão definidas e quantificadas.
Os volumes do VE e do VD, o volume sistólico e a fração de ejeção serão medidos.

Procedimento eletrofisiológico: Este procedimento será realizado sob anestesia geral para permitir o uso concomitante de ETE intraprocedimental.
Um cateter quadripolar (5F Josephson, St Jude Medical, St Paul, MN) será colocado na aurícula direita alta (ADA) através de acesso venoso femoral.
Um cateter decapolar (6F Livewire 115 cm, St Jude Medical) inserido através da veia femoral será colocado ao nível do feixe de His no septo do VD.
Um cateter decapolar idêntico será inserido através da artéria femoral, utilizando um cateter 5F MPA, de forma retrógrada para o VE e colocado no septo onde um potencial do ramo esquerdo for observado.
Os registos intracardíacos serão observados para determinar o nível do bloqueio AV (nodal, intra-hisiano ou infra-hisiano).
Uma dissociação entre os sinais da ADA e do His será interpretada como bloqueio nodal.
Se o nível do bloqueio for infranodal, será registado o intervalo entre o potencial do ramo esquerdo e o ventricular (PE-V).
Se o intervalo PE-V for <35ms ou forem registados sinais de His divididos, então assume-se bloqueio intra-hisiano.
Se o intervalo PE-V for >35ms ou for demonstrado bloqueio PE-V com estimulação a partir do cateter do VE, então assume-se bloqueio infra-hisiano57.
O cateter do VD será estimulado em diferentes pontos, pela ordem do trato de saída do VD-superior, septo médio e septo apical para simular a EVDSE nestes níveis.
O cateter do VE será estimulado ao nível do ramo esquerdo seguido do fascículo posterior esquerdo.
Um fio de pressão (Pressure Wire X, Abbott, St. Paul, MN) será inserido através da veia femoral na cavidade do VD.
Um fio de pressão idêntico será inserido no VE utilizando o acesso arterial existente.

Configurações de estimulação: Um programador de dispositivo será utilizado para realizar estimulação em dupla câmara, se o doente estiver em ritmo sinusal, com um atraso AV de 100ms, ou estimulação ventricular de câmara única se o doente estiver em fibrilhação auricular (FA).
Toda a estimulação será realizada a 10 bpm acima da frequência intrínseca do doente.
Quando não existir frequência intrínseca (por exemplo, ausência de ritmo de escape ventricular), a estimulação será realizada a 60 bpm para simular taxas de estimulação do mundo real nesta coorte.
Após o estudo mecanicista agudo, o doente será submetido ao seu pacemaker permanente atribuído de acordo com a prática clínica padrão.

ECGi: Todos os doentes serão equipados com um colete de 252 elétrodos (Medtronic, Minneapolis, MN).
Serão submetidos a uma tomografia computorizada (TC) para adquirir a geometria cardiotorácica, conforme descrito anteriormente58.
Mapas de ativação epicárdica serão construídos e o tempo de ativação do VE (TAVE), tempo de ativação do VD (TAVD), tempo de ativação biventricular (TABV), uniformidade de ativação ventricular (UAV) e índice de dessincronia do VE (IDVE) serão medidos em basal e após cada configuração de estimulação, utilizando um método previamente descrito59.
O IDVE é o desvio padrão dos tempos de ativação dos segmentos do VE.
A UAV é a diferença absoluta entre o TAVE e o TAVD.

Hemodinâmica aguda: Durante o estudo eletrofisiológico, o dP/dt máximo do VE (dP/dtmaxVE) e o dP/dt máximo do VD (dP/dtmaxVD) serão medidos em basal e durante cada configuração de estimulação, como marcadores substitutos da contratilidade do VE e do VD, respetivamente.
Será realizada uma média de 3 medições em basal e após cada configuração de estimulação.
Será adotada uma espera de 20 segundos antes de qualquer medição para permitir a estabilização hemodinâmica.
A resposta hemodinâmica aguda no VD e no VE será apresentada como a variação percentual em relação ao basal.
Um aumento >10% no dP/dtmaxVE em relação ao basal será considerado uma resposta hemodinâmica aguda (RHA) positiva, com base no nosso estudo anterior que demonstrou remodelação positiva em doentes com aumento >10% no dP/dtmaxVE com estimulação endocárdica do VE51.

Ecocardiografia Transesofágica (ETE): Uma sonda de ETE será inserida no esófago após a indução da anestesia geral.
As medições quantitativas realizadas incluirão o volume sistólico final do VD (VSFVD), o volume diastólico final do VD (VDFVD), a deformação longitudinal global do VD (DLGVD), a deformação da parede livre do VD, a fração de ejeção do VD em 3D (FEVD3D) e, se RT estiver presente, o diâmetro da vena contracta e o método PISA.
As medições qualitativas incluirão a vista do esófago superior, do esófago médio e da vista de "agarrar" da válvula tricúspide com doppler a cores.
A gravidade da RT será avaliada utilizando as diretrizes da British Society of Echocardiography (BSE) e será graduada por classificação visual semiquantitativa (grau 0: nenhuma/traço, 1: ligeira, 2: moderada, 3: moderada a grave, 4: grave)60.
A progressão da RT será definida como um aumento de 1 grau.
A função do VE será avaliada medindo a FEVE, a deformação longitudinal global do VE (DLGVE), o volume sistólico final do VE (VSFVE) e o volume diastólico final do VE (VDFVE).
Uma queda >10% na FEVE para uma FEVE <50% será considerada como CIE.
As medições serão realizadas em basal e com cada configuração de estimulação.

Meta-análise: Estudos que comparam as taxas de CIE entre a EVDT e a EVDSE até à data produziram resultados mistos.
Como parte desta bolsa, também realizarei uma revisão sistemática e meta-análise comparando as taxas de CIE entre a EVDSE e a EVDT para fornecer uma imagem mais definitiva sobre se a EVDSE é superior à EVDT na redução da taxa de CIE.

MEDIDAS DE DESFECHO E ANÁLISE ESTATÍSTICA:

Hipótese 1: Existe uma diferença significativa no risco de CIE aguda entre a EVDSE e a EAREE.

Mediremos a CIE aguda utilizando ETE.
O teste do qui-quadrado (χ²) será utilizado para comparar a proporção de CIE aguda entre as configurações de estimulação EAREE e EVDSE.

Hipótese 2: A EVDSE está associada a um menor risco de progressão aguda da RT comparada com a EAREE.

Mediremos a progressão aguda da RT com ETE, avaliando o grau de RT em basal e com estimulação temporária.
O teste do qui-quadrado (χ²) será utilizado para comparar a proporção de progressão da RT entre as configurações de estimulação EAREE e EVDSE.

Hipótese 3: Não existe diferença significativa no risco de DVD aguda entre a EVDSE e a EAREE.

Avaliaremos a DVD aguda com ETE, medindo o TAPSE, a FEVD e a DLGVD em basal e com estimulação temporária.
O teste de análise de variância (ANOVA) será utilizado para comparar a variação média no TAPSE, FEVD e DLGVD, respetivamente, entre as configurações de estimulação EAREE e EVDSE.

Hipóteses mecanicistas:

Hipótese 4: A EAREE está associada a menos dessincronia elétrica comparada com a EVDSE.

Avaliaremos a dessincronia elétrica com ECGi para medir a UAV e o IDVE em basal e com as configurações de estimulação EAREE e EVDSE.

O teste ANOVA ou de Kruskal-Wallis será utilizado, dependendo da distribuição, para comparar a UAV e o IDVE, respetivamente, entre as configurações de estimulação EAREE e EVDSE.

Hipótese 5: A EAREE está associada a uma taxa mais elevada de resposta hemodinâmica aguda positiva do que a EVDSE.

Avaliaremos a resposta hemodinâmica aguda utilizando fios de pressão intracardíacos para medir o dP/dt do VE e o dP/dt do VD em basal e com as configurações de estimulação EAREE e EVDSE.
O teste ANOVA será utilizado para comparar o dP/dt do VE e o dP/dt do VD, respetivamente, entre as configurações de estimulação EAREE e EVDSE.

Hipótese 6: Não existe diferença significativa nos tempos de ativação e nas medições de dessincronia elétrica produzidos pela modelação in silico e pelo estudo in vivo utilizando ECGi.

Compararemos os tempos de ativação e a dessincronia elétrica entre a nossa modelação in silico e o estudo in vivo.
Especificamente, compararemos o TAVE, o TABV, a UAV e o IDVE, respetivamente, entre os dois grupos utilizando o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney, dependendo da distribuição.