Confronto degli Effetti dei Nuovi Pacemaker e dei Loro Effetti sulla Funzione Cardiaca e Valvolare a Breve Termine. (LvL-PACE)

La stimolazione transvalvolare ventricolare destra (TVP) è un trattamento di prima linea raccomandato dalle linee guida per il blocco atrioventricolare di alto grado e la sindrome del seno malato. Tuttavia, la TVP è associata a un rischio maggiore di cardiomiopatia indotta dalla stimolazione (PIM), rigurgito tricuspidale (TR) e disfunzione ventricolare destra (RVD). La stimolazione ventricolare destra senza elettrocatetere (LP) e la stimolazione dell'area del ramo sinistro del fascio (LBBAP) stanno emergendo come alternative interessanti alla TVP convenzionale. Mentre studi preliminari hanno indagato l'impatto di LP e LBBAP sulla funzione ventricolare sinistra, ci sono informazioni limitate su come si confrontino tra loro e sui loro effetti sulla funzione del ventricolo destro e della valvola tricuspide. Il nostro obiettivo è condurre uno studio meccanicistico acuto che coinvolga un confronto diretto tra LBBAP e LP sui loro effetti acuti sulla funzione biventricolare e sulla funzione della valvola tricuspide.

DETTAGLI SPERIMENTALI E DISEGNO DELLO STUDIO Disegno dello studio: Venti pazienti verranno reclutati prospetticamente e sottoposti a uno studio meccanicistico acuto nella stessa seduta prima di sottoporsi all'impianto del pacemaker permanente assegnato, che verrà eseguito secondo la pratica clinica standard.

Popolazione dello studio: Criteri di inclusione: Tutti i pazienti di età ≥18 anni inviati per un pacemaker permanente in un singolo centro (Guys and St. Thomas' NHS Foundation Trust, Regno Unito) con blocco atrioventricolare di alto grado, inclusi il blocco di Mobitz II e il blocco cardiaco completo, o ablazione programmata del nodo atrioventricolare, e LVEF ≥50%. Criteri di esclusione: LVEF <50%, TR grave, disfunzione ventricolare destra grave, blocco atrioventricolare clinicamente instabile che richiede stimolazione temporanea o infusione di isoprenalina, blocco di branca sinistro, precedente annuloplastica o sostituzione della valvola tricuspide, sostituzione della valvola aortica, aspettativa di vita <1 anno, insufficienza renale terminale, controindicazione alla risonanza magnetica cardiaca, alla TC o alla TOE, gravidanza, controindicazione all'anticoagulazione, malattia vascolare periferica che impedisce l'inserimento di cateteri femorali e capacità insufficiente per fornire il consenso allo studio.

Risonanza magnetica cardiaca (CMR): Tutti i pazienti si sottoporranno a una CMR con late gadolinium enhancement (LGE) per caratterizzare la presenza e la localizzazione della cicatrice ventricolare sinistra e settale. Verranno utilizzate sequenze steady-state free precession per ottenere immagini cine nelle viste standard a due, tre e quattro camere in asse lungo, con successivi cine in asse corto contigui dall'anello mitralico all'apice del ventricolo sinistro. La localizzazione e l'estensione del LGE settale verranno definite e quantificate. Verranno misurati i volumi ventricolari sinistro e destro, la gittata sistolica e la frazione di eiezione.

Procedura elettrofisiologica: Questa procedura verrà eseguita in anestesia generale per consentire l'uso simultaneo della TOE intraprocedurale. Un catetere quadripolare (5F Josephson, St Jude Medical, St Paul, MN) verrà posizionato nell'atrio destro alto (HRA) tramite accesso venoso femorale. Un catetere decapolare (6F Livewire 115 cm, St Jude Medical) inserito tramite la vena femorale verrà posizionato a livello del fascio di His sul setto ventricolare destro. Un identico catetere decapolare verrà inserito tramite l'arteria femorale utilizzando un catetere 5F MPA retrogradamente nel ventricolo sinistro e posizionato sul setto dove si osserva un potenziale del ramo sinistro. Verranno osservate le registrazioni intracardiache per determinare il livello del blocco atrioventricolare (nodale, intraHisiano o infraHisiano). Una dissociazione tra i segnali dell'HRA e del His verrà interpretata come blocco nodale. Se il livello del blocco è infranodale, verrà registrato un intervallo dal potenziale del ramo sinistro al ventricolo (LB-V). Se l'intervallo LB-V è <35ms o vengono registrati segnali di His divisi, si presume un blocco intraHisiano. Se l'intervallo LB-V è >35ms o viene dimostrato un blocco LB-V con stimolazione dal catetere ventricolare sinistro, si presume un blocco infraHisiano57. Il catetere ventricolare destro verrà stimolato in punti diversi, nell'ordine del RVOT-S, del setto medio e del setto apicale per simulare la LP a questi livelli. Il catetere ventricolare sinistro verrà stimolato a livello del ramo sinistro del fascio seguito dal fascicolo posteriore sinistro. Un filo di pressione (Pressure Wire X, Abbott, St. Paul, MN) verrà inserito tramite la vena femorale nella cavità ventricolare destra. Un identico filo di pressione verrà inserito nel ventricolo sinistro utilizzando l'accesso arterioso esistente.

Impostazioni di stimolazione: Verrà utilizzato un programmatore di dispositivo per eseguire una stimolazione bicamerale, se il paziente è in ritmo sinusale, con un ritardo atrioventricolare di 100ms, o una stimolazione ventricolare monocamerale se il paziente è in fibrillazione atriale. Tutta la stimolazione verrà eseguita a 10 bpm al di sopra della frequenza intrinseca del paziente. Dove non è presente una frequenza intrinseca (ad esempio, nessun ritmo di scappamento ventricolare), la stimolazione verrà eseguita a 60 bpm per simulare le frequenze di stimolazione nel mondo reale in questa coorte. Dopo lo studio meccanicistico acuto, il paziente si sottoporrà all'impianto del pacemaker permanente assegnato secondo la pratica clinica standard.

ECGi: Tutti i pazienti verranno dotati di un giubbetto a 252 elettrodi (Medtronic, Minneapolis, MN). Si sottoporranno a una tomografia computerizzata (TC) per acquisire la geometria cardio-toracica come precedentemente descritto58. Verranno costruiti mappe di attivazione epicardica e LVAT, RVAT, BVAT, VEU e LVDI verranno misurati al basale e dopo ogni configurazione di stimolazione, utilizzando un metodo precedentemente descritto59. LVDI è la deviazione standard dei tempi di attivazione dei segmenti ventricolari sinistri. VEU è la differenza assoluta tra LVAT e RVAT.

Emodinamica acuta: Durante lo studio elettrofisiologico, LV dP/dtmax e RV dP/dtmax verranno misurati al basale e durante ogni configurazione di stimolazione, come marker surrogato della contrattilità ventricolare sinistra e destra, rispettivamente. Verrà effettuata una media di 3 misurazioni al basale e dopo ogni configurazione di stimolazione. Verrà adottata un'attesa di 20 secondi prima di qualsiasi misurazione per consentire la stabilizzazione emodinamica. La risposta emodinamica acuta nel ventricolo destro e sinistro verrà presentata come variazione percentuale rispetto al basale. Un aumento >10% in LV dP/dtmax rispetto al basale verrà considerato come una risposta emodinamica acuta positiva (AHR), basandosi sul nostro studio precedente che ha dimostrato un rimodellamento positivo in pazienti con un aumento >10% in LV dP/dtmax con stimolazione endocardica ventricolare sinistra51.

Ecocardiografia transesofagea (TOE): Una sonda TOE verrà inserita nell'esofago dopo l'induzione dell'anestesia generale. Le misurazioni quantitative eseguite includeranno il volume telediastolico ventricolare destro (RVEDV), il volume telesistolico ventricolare destro (RVESV), la deformazione longitudinale globale ventricolare destra (GLS), la deformazione della parete libera ventricolare destra, la RVEF 3D e, se presente TR, il diametro della vena contracta e il PISA. Le misurazioni qualitative includeranno la vista dell'esofago superiore, dell'esofago medio e di "presa" della valvola tricuspide con doppler a colori. La gravità del TR verrà valutata utilizzando le linee guida della British Society of Echocardiography (BSE) e sarà classificata mediante gradazione visiva semiquantitativa (grado 0: nessuno/tracce, 1: lieve, 2: moderato, 3: moderato-grave, 4: grave)60. La progressione del TR verrà definita come un aumento di 1 grado. La funzione ventricolare sinistra verrà valutata misurando la LVEF, la deformazione longitudinale globale ventricolare sinistra (LV GLS), il volume telesistolico ventricolare sinistro (LVESV) e il volume telediastolico ventricolare sinistro (LVEDV). Un calo >10% della LVEF a una LVEF <50% verrà considerato come PIM. Le misurazioni verranno effettuate al basale e con ogni configurazione di stimolazione.

Meta-analisi: Gli studi che confrontano i tassi di PIM tra TVP e LP fino ad oggi hanno prodotto risultati contrastanti. Come parte di questa borsa di studio, eseguirò anche una revisione sistematica e una meta-analisi confrontando i tassi di PIM tra LP e TVP per fornire un quadro più definitivo sul fatto che la LP sia superiore alla TVP nel ridurre il tasso di PIM.

MISURE DI ESITO E ANALISI STATISTICA:

Ipotesi 1: Esiste una differenza significativa nel rischio di PIM acuta tra LP e LBBAP.

Misureremo la PIM acuta utilizzando la TOE. Il test χ2 verrà utilizzato per confrontare la proporzione di PIM acuta tra le configurazioni di stimolazione LBBAP e LP.

Ipotesi 2: La LP è associata a un rischio inferiore di progressione acuta del TR rispetto alla LBBAP.

Misureremo la progressione acuta del TR con la TOE valutando il grado di TR al basale e con stimolazione temporanea. Il test χ2 verrà utilizzato per confrontare la proporzione di progressione del TR tra le configurazioni di stimolazione LBBAP e LP.

Ipotesi 3: Non esiste una differenza significativa nel rischio di RVD acuta tra LP e LBBAP.

Valuteremo la RVD acuta con la TOE misurando TAPSE, RVEF, RV GLS al basale e con stimolazione temporanea. Il test di analisi della varianza (ANOVA) verrà utilizzato per confrontare rispettivamente la variazione media in TAPSE, RVEF e RV GLS tra le configurazioni di stimolazione LBBAP e LP.

Ipotesi meccanicistiche:

Ipotesi 4: La LBBAP è associata a una minore dissincronia elettrica rispetto alla LP.

Valuteremo la dissincronia elettrica con ECGi per misurare VEU e LVDI al basale e con le configurazioni di stimolazione LBBAP e LP.

Il test ANOVA o di Kruskal-Wallis verrà utilizzato, a seconda della distribuzione, per confrontare rispettivamente VEU e LVDI tra le configurazioni di stimolazione LBBAP e LP.

Ipotesi 5: La LBBAP è associata a un tasso più alto di risposta emodinamica acuta positiva rispetto alla LP.

Valuteremo la risposta emodinamica acuta utilizzando fili di pressione intracardiaci per misurare LV dP/dt e RV dP/dt al basale e con le configurazioni di stimolazione LBBAP e LP. Il test ANOVA verrà utilizzato per confrontare rispettivamente LV dP/dt e RV dP/dt tra le configurazioni di stimolazione LBBAP e LP.

Ipotesi 6: Non esiste una differenza significativa nei tempi di attivazione e nelle misurazioni di dissincronia elettrica prodotti dalla modellazione in silico e dallo studio in vivo utilizzando ECGi.

Confrontaremo i tempi di attivazione e la dissincronia elettrica tra la nostra modellazione in silico e lo studio in vivo. In particolare, confronteremo rispettivamente LVAT, BVAT, VEU e LVDI tra i due gruppi utilizzando il test t di Student o il test U di Mann-Whitney, a seconda della distribuzione.