Naturalny cykl/wzmocniony progesteronem protokół przygotowania endometrium do transferu zamrożonego/rozmrożonego zarodka

Cykl naturalny/wzmocniony progesteronem protokół przygotowania endometrium do transferu zamrożonych/rozmrożonych zarodków Rodzaj badania: Opisowe badanie pilotażowe nowego protokołu przygotowania endometrium do transferu zamrożonych/rozmrożonych zarodków Wprowadzenie: W procesie zapłodnienia in vitro (IVF) zarodki są często kriokonserwowane do przyszłych prób poczęcia. Aby te zarodki zapuściły korzenie w macicy, wyściółka endometrium musi być „otwarta” na implantację zarodka.

Podczas naturalnego cyklu rozrodczego proces ten przebiega dwuetapowo. Podczas fazy proliferacyjnej endometrium, która ma miejsce w ciągu pierwszych 14 dni 28-dniowego cyklu, estradiol jest wytwarzany przez rosnący pęcherzyk, podczas gdy cienkie endometrium pozostałe po cyklu menstruacyjnym proliferuje do szerokości średnio od 7 do 14 mm, osiągając trójfazowy wygląd na ultradźwiękach i nabywa receptory dla progesteronu. Po owulacji pęcherzyk jajnikowy przekształca się w ciałko żółte, które wytwarza progesteron. Na tym etapie ekspozycja na progesteron przekształca endometrium w takie, które jest podatne na implantację zarodka. Istnieje minimalny poziom progesteronu i minimalny czas ekspozycji, który jest niezbędny do przekształcenia endometrium w receptywne, podczas gdy przedłużona ekspozycja na progesteron czyni endometrium wrogim implantacji. Granice tej strefy czasowej nazywane są oknem implantacji. Długość tego okna jest nieznana.

Istnieją dwie strategie przywracania zamrożonych/rozmrożonych zarodków do macicy u kobiet z regularnymi cyklami miesiączkowymi.

1. Naturalny cykl: W naszej placówce zarodki poddawane są kriokonserwacji 48-72 godzin po zapłodnieniu. W protokole cyklu naturalnego kobiety są monitorowane pod kątem poziomu estradiolu, progesteronu i LH we krwi oraz grubości endometrium i rozwoju pęcherzyków. Rozmrożone zarodki są przenoszone do macicy 48-72 godziny po domniemanej owulacji i wzroście progesteronu
2. Protokół hormonalnej terapii zastępczej: Od pierwszego dnia cyklu miesiączkowego pacjentce podaje się 2 mg beta-estradiolu 3 razy dziennie (Estrofem - Novo Nordisk). Z jednej strony zapobiega to rozwojowi rodzimych pęcherzyków, ale wystarcza do przygotowania endometrium. Gdy grubość endometrium wynosi co najmniej 7 mm, podaje się dopochwowe czopki progesteronu 100 mg trzy razy dziennie (Endometrin - Lapidot) przez 48 godzin, po czym następuje przeniesienie zarodków. Jeśli endometrium nie osiągnie 7 mm, dodaje się dodatkowo estrogen. Ponieważ w tym protokole nie ma ciałka żółtego, suplementacja estradiolem i progesteronem musi być podawana do momentu, aż łożysko wytworzy te hormony w wystarczających ilościach. Podtrzymanie hormonalne utrzymujemy do 11,6 tygodnia ciąży w cyklach, w których dochodzi do ciąży.

Zaletą naturalnego cyklu jest brak konieczności przyjmowania hormonów. Niemniej jednak należy zauważyć, że chociaż suplementacja progesteronem nie jest konieczna dla protokołu naturalnego cyklu, wiele jednostek IVF dodaje wsparcie progesteronem po transferze zarodka. Niedawne badanie wykazało, że dodanie progesteronu do naturalnego cyklu zwiększa wskaźnik żywych urodzeń (Bjuresten i in. 2011). Pacjentów monitorowano od 10 do 14 dnia pod kątem rozwoju pęcherzyków, po czym codziennie dostarczano domowe zestawy moczu w celu wykrycia wyrzutu LH. Trzy dni po wykryciu wyrzutu LH rozmrożone zarodki przeniesiono, a pacjentki z grupy badanej rozpoczęły dopochwowe podawanie progesteronu.

Wadą cyklu naturalnego jest to, że zakład IVF musi być przygotowany do wykonania transferu zarodków we wszystkie dni tygodnia, w tym dni, w których oddział jest zamknięty, zgodnie z dniem owulacji. Opóźnienie transferu zarodków w stosunku do harmonogramu pracy oddziału może spowodować, że transfer zarodków odbędzie się poza oknem implantacji endometrium.

W protokole hormonalnej terapii zastępczej lekarz określa dzień, w którym pacjentka rozpoczyna suplementację progesteronem, dzięki czemu dzień transferu zarodka można zaplanować w zależności od obciążenia pracą oddziału. Ponadto nie ma potrzeby wykonywania badań krwi podczas monitorowania pacjenta. Monitorowanie USG można zwykle ograniczyć do dwóch lub trzech wizyt. Protokół hormonalnej terapii zastępczej jest protokołem z wyboru w naszym oddziale.

Racjonalne uzasadnienie:

Owulacja nie jest niezbędna do implantacji zarodka w błonie śluzowej endometrium, jak wykazano w protokole hormonalnej terapii zastępczej. W proponowanym protokole rozwijający się pęcherzyk stymuluje wzrost endometrium, a progesteron rozpoczyna się, gdy wzrost endometrium osiągnie co najmniej 7 mm i powstanie dominujący pęcherzyk, niezależnie od tego, kiedy wystąpi owulacja. Transfer zarodków przeprowadza się 48 godzin po rozpoczęciu podawania progesteronu. Dzięki oddzieleniu protokołu od dnia owulacji uzyskuje się większą swobodę w wyborze dnia transferu zarodka.

Cele:

Jest to badanie pilotażowe nowego protokołu przygotowania endometrium do transferu zamrożonego/rozmrożonego zarodka, w którym estrogen nie jest podawany w fazie proliferacji, a progesteron jest podawany w czopkach dopochwowych wyłącznie zgodnie z grubością endometrium, z pominięciem dnia owulacji. Podstawowym wynikiem jest biochemiczny wskaźnik ciąż. Wyniki drugorzędowe obejmują odsetek ciąż klinicznych i odsetek ciąż w toku.

Interwencja: Proponujemy protokół przygotowania endometrium do transferu zarodków zamrożonych/rozmrożonych, który łączy w sobie zalety obu protokołów. Pacjenci nie otrzymują estradiolu, dlatego produkcja pęcherzyków jajnikowych nie jest zahamowana. Suplementacja progesteronem rozpoczyna się, gdy endometrium ma co najmniej 7 mm, pęcherzyk jest widoczny w TVS, a owulacja jeszcze nie nastąpiła. Dzień ET wyznaczany jest zgodnie z dniami roboczymi oddziału, a czopki progesteronowe rozpoczyna się na 48 godzin przed planowanym transferem zarodków. W celu zapewnienia synchronizacji pomiędzy endometrium a zarodkami transfer zarodków 48-godzinnych zarodków zostanie przeniesiony 48 godzin po terapii progesteronem. Nie różni się to od naszej obecnej praktyki.

Podobnie jak w protokole naturalnego cyklu, pozwalamy na owulację, ale nie jesteśmy zależni od dnia owulacji, który dyktuje nam dzień transferu zarodka, o ile rozpoczniemy suplementację progesteronem przed lub w tym samym czasie, co naturalny wzrost progesteron, który towarzyszy owulacji. Dawka suplementacji progesteronem jest identyczna jak w standardowym protokole, więc nawet jeśli owulacja jest stłumiona, wsparcie lutealne jest wystarczające.

W tym protokole nie ma potrzeby wykonywania codziennych badań krwi i USG. W przypadku większości pacjentek prawdopodobnie wystarczy jedna wizyta około 10-13 dnia, aby zaplanować transfer zarodka. Suplementacja progesteronem może być mniej intensywna, a estrogenów niepotrzebna.

Rekrutacja:

Rekrutacja do badania zostanie przeprowadzona przez badaczy, którzy są starszymi specjalistami ginekologami-położnikami w oddziale IVF. Pacjentki, które mają zostać zrekrutowane, to kobiety, które mają zamrożone zarodki w naszym oddziale i które proszą o cykl wymiany zamrożonych rozmrożonych zarodków. Żadna rekrutacja poza jednostką nie będzie miała miejsca, nie będzie uwzględniany żaden transfer zamrożonych zarodków z innych jednostek, w związku z czym reklama nie jest konieczna.

Kryteria przyjęcia:

1. Kobiety poniżej 39 roku życia w momencie kriokonserwacji
2. Regularne cykle miesiączkowe trwające co najmniej 26 dni i maksymalnie 32 dni.
3. Kobiety z nie więcej niż 3 nieudanymi wcześniejszymi transferami zarodków
4. Pacjenci z zarodkami zamrożonymi 48 godzin po pobraniu komórki jajowej Kryteria wykluczenia i wycofania

1. Kobiety ze stwierdzonymi wadami rozwojowymi macicy lub znaczącymi mięśniakami 2. Kobiety ze zwiększonym stężeniem progesteronu o co najmniej 1,5 ng/ml przez ponad 72 godziny przed możliwością wykonania transferu zarodka 3. Kobiety podejrzane o patologię endometrium na podstawie poprzednich cykli leczenia tj. „cienkie endometrium”, polipy, zrosty 4. Kobiety, których zarodki nie przeżyły procesu rozmrażania, tj. brak zarodków dostępnych do przeniesienia po rozmrożeniu 5. Kobiety bez rozwoju pęcherzyka

Protokół:

Próbka krwi na estradiol, progesteron i LH zostanie pobrana w dniach 10 - 14 28-dniowego cyklu, jak również badanie TVS grubości endometrium i pęcherzyków jajnikowych. Dzień pierwszej wizyty można dostosować do długości cyklu.

Na podstawie tych testów lekarz określi, czy przed owulacją dochodzi do tworzenia aktywnych pęcherzyków. Dowodem na tworzenie aktywnego pęcherzyka jest przezroczysty pęcherzyk o średnicy co najmniej 12 mm i stężenie estradiolu co najmniej 80 pg/ml. Jeśli endometrium ma co najmniej 7 mm, zostanie zaplanowane ET. Jeśli endometrium jest mniejsze niż 7 mm pacjentka zostanie zaproszona na drugą wizytę po 1-3 dniach.

Jeśli istnieją dowody na to, że owulacja już miała miejsce, takie jak poziom progesteronu powyżej 1,5 ng/ml i ultrasonograficzne dowody ciałka żółtego, cykl zostanie anulowany.

Jeśli nie ma dowodów na aktywność pęcherzyków podczas pierwszej wizyty po menstruacji; tj. poziom estradiolu poniżej 80 pg/ml i brak pęcherzyka w badaniu ultrasonograficznym, pacjentka zostanie wycofana z badania.

Czopki progesteronowe (Endometrin), 100 mg 3 razy dziennie rozpocznie się 48 godzin przed planowanym transferem zarodków do dnia testu ciążowego 14 dni później. Wszystkie transfery zarodków będą wykonywane pod kontrolą USG jamy brzusznej. W czasie zarodka zapiszemy wielkość pęcherzyka wiodącego i czy ma on cechy ciałka żółtego.

Po potwierdzeniu ciąży wspomaganie progesteronem będzie kontynuowane do 11,6 tygodnia trzy razy dziennie. Próbki krwi i badania ultrasonograficzne będą wykonywane w razie potrzeby do czasu transferu zarodków. HCG, progesteron i estradiol będą mierzone 14 dni po transferze zarodka i 16-17 dni po wykryciu ciąży. USG zostanie wykonane po 5-6 tygodniach, aby potwierdzić obecność pęcherzyka ciążowego i po 6-7 tygodniach, aby potwierdzić bicie serca. Dane będą zbierane do czasu zakończenia ciąży lub porodu.

Wielkość próbki:

Wskaźnik ciąż biochemicznych dla FET w naszym oddziale dla pacjentek w tej grupie wiekowej wynosi 24%.

Wielkość próby 40 pacjentek zapewni 13% dokładność wskaźnika ciąż. Rekrutacja zakończy się po ukończeniu przez 40 pacjentek protokołu do etapu transferu zarodków. Zrekrutowanych zostanie do 75 kobiet, aby mieć pewność, że 40 pacjentów ukończy protokół. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest biochemiczny wskaźnik ciąż. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują odsetek implantacji i odsetek ciąż klinicznych. Dla celów porównawczych przeanalizowana zostanie kohorta pacjentów nieobjętych badaniem, poddawanych tradycyjnej hormonalnej terapii zastępczej.

Wszystkie dane pacjentów będą traktowane jako poufne przez wszystkich badaczy. Akta badań pacjentów będą przechowywane w zamykanej szafce w oddziale IVF. Nazwiska i numery identyfikacyjne pacjentów zostaną zastąpione kodami pacjentów w bazie danych przed przesłaniem ich do analizy statystycznej.