Próba internetowej interwencji psychoterapeutycznej grupowej w przypadku powszechnych zaburzeń zdrowia psychicznego (UpLift-X)

Protokół badania – zawierający pełny plan analizy statystycznej, został wstępnie zarejestrowany i udostępniony publicznie w Open Science Framework w dniu 4 października 2024 r. (dostępny tutaj – https://osf.io/vup9c/).

Pragmatyczne, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z klastrem, obejmujące usługi Talking Therapies (NHS-TT) państwowej służby zdrowia (NHS) w leczeniu lęku i depresji (wcześniej znane jako usługi IAPT) w Anglii. Cyfrowa interwencja grupowa „UPLift”, oparta na Ujednoliconym Protokole, będzie dostępna dla pacjentów z powszechnymi zaburzeniami psychicznymi (i chorobami współistniejącymi), którzy kwalifikują się do otrzymania terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) o wysokiej intensywności w ramach usług NHS-TT, zgodnie z krajowymi wytycznymi (Krajowe Centrum Współpracy na rzecz Zdrowia Psychicznego, 2024). Ujednolicony Protokół to terapia transdiagnostyczna, która została zaprojektowana tak, aby była odpowiednia dla szerokiego zakresu zaburzeń emocjonalnych, biorąc pod uwagę częste współwystępowanie depresji, lęku, objawów somatycznych i dysocjacyjnych. Opiera się na teorii poznawczo-behawioralnej i regulacji emocji, a jego celem jest wspieranie pacjentów w stosowaniu szeregu umiejętności regulacji emocji, które skupiają się na podstawowych typowych słabościach leżących u podstaw szeregu problemów ze zdrowiem psychicznym: neurotyzmie, niskim postrzeganiu kontroli i przecenianiu zagrożenia. Protokół kieruje się zasadą oszczędności, włączając minimalną liczbę empirycznie potwierdzonych technik, dzięki którym będzie dostępny, nieskomplikowany i skuteczny w przypadku maksymalnej liczby pacjentów z różnymi kombinacjami objawów i problemów. Treści są podzielone na 8 modułów dostarczanych online podczas 12 cotygodniowych 1,5-godzinnych sesji i będą obejmować kombinację zasobów internetowych (kwestionariusze do samokontroli, filmy psychoedukacyjne, praktyki umiejętności powiązane z każdym modułem) oraz sesje terapii grupowej prowadzone przez wykwalifikowanego specjalistę ds. terapii poznawczo-behawioralnych. terapeuta.

Jednostką randomizacji (klasterem) będzie każda uczestnicząca usługa NHS-TT. Fundusze NHS to szersze organizacje zarządzające jedną lub większą liczbą usług NHS-TT, zatem jednostką randomizacji jest zespół lokalny. Wszyscy pacjenci leczeni w ramach tej samej lokalnej usługi będą członkami tego samego klastra. Usługi uczestniczące zostaną losowo przydzielone do jednego z 5 ramion. Każde ramię będzie obejmowało tę samą grupową terapię ujednoliconego protokołu obejmującą 12 sesji online, ale zorganizowaną w innej kolejności. Pierwsze dwa moduły pozostaną niezmienne na początku interwencji, ponieważ sesje wprowadzające są niezbędne, aby ukierunkować wszystkich pacjentów na leczenie i ustanowić spójny proces grupowy. Podobnie ostatni moduł jest ustalany na koniec interwencji, ponieważ obejmuje ogólny przegląd wszystkich umiejętności radzenia sobie i koncentruje się na zapobieganiu nawrotom. Moduły środkowe obejmują określone umiejętności regulacji emocji i są najbardziej podatne na personalizację (np. niektóre mogą być mniej lub bardziej skuteczne w przypadku konkretnych pacjentów). Te moduły normatywne będą dostarczane w różnej kolejności w każdym z ramion badania.

Uczestnicy przeprowadzą pomiary wyjściowe po włączeniu do badania, cotygodniowe pomiary wyników leczenia przed każdą sesją oraz ankietę po leczeniu (sesja 12) i po 6 miesiącach obserwacji. Głównym wynikiem będzie negatywna afektywność (NA), oparta na złożonym wyniku łączącym elementy z Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta-9 (PHQ-9; depresja), skali uogólnionych zaburzeń lękowych-7 (GAD-7; lęk) oraz przystosowania do pracy i społeczeństwa Skala (WSAS; funkcjonowanie). Drugorzędnymi punktami końcowymi będą jakość życia (EuroQol – 5 wymiarów; EQ5D), dobre samopoczucie (skala dobrostanu psychicznego Warwicka i Edynburga; WEMWBS) oraz rezygnacja z leczenia.

Naukowcy będą również gromadzić zanonimizowane dane dotyczące zdrowia klinicznego wszystkich pacjentów korzystających z indywidualnie prowadzonej terapii poznawczo-behawioralnej w ramach uczestniczących usług w okresie badania klinicznego. Dane te będą obejmować dane demograficzne, opiekę kliniczną i wyniki kliniczne. Umożliwi to naukowcom dokonanie porównań efektywności klinicznej i opłacalności przy użyciu strategii dopasowywania przypadków i kontroli opisanej w planie analizy statystycznej.

Plan analizy statystycznej zostanie przeprowadzony w trzech etapach powiązanych z każdym z celów badania.

Cel 1: porównanie wyników różnych sekwencji modułów UP. Będzie to podstawowa analiza, na której opiera się obliczenie wielkości próby. Przypadki z brakującymi punktami danych po leczeniu (12. sesja) w zmiennej zależnej zostaną imputowane przy użyciu pakietu MissForest R, wykorzystującego wszystkie zmienne bazowe jako predyktory. Imputacje zostaną przeprowadzone oddzielnie dla każdego ramienia badania. W analizie zostanie zastosowany liniowy model wielopoziomowy (efekty mieszane), w którym pacjenci będą zagnieżdżeni w grupach, wprowadzając losowy efekt na poziomie grupy. Zmienną zależną będzie wynik negatywnej afektywności (NA) po leczeniu, wprowadzany do ramienia badania jako zmienna niezależna, kontrolująca wyjściową NA. Modele będą tworzone sekwencyjnie, a wskaźniki dopasowania modelu (AIC, BIC, -2LL) będą sprawdzane po każdym etapie modelowania. Badacze zachowają i zinterpretują najlepiej dopasowany i najbardziej oszczędny model uzyskany w ramach tego etapowego procesu, korzystając z testu współczynnika logarytmicznej wiarygodności -2 w celu porównania modeli. Współczynnik korelacji wewnątrzklastrowej (ICC) zostanie podany jako wskaźnik zmienności wyników leczenia przypisanych do poziomu grupy. Wielkość efektu międzygrupowego (d Cohena) zostanie obliczona i podana dla każdego kontrastu (np. standardowa sekwencja UP w porównaniu z innymi sekwencjami).

Analiza wtórna: Powyższy plan analizy zostanie powtórzony przy użyciu wielopoziomowego modelu logistycznego ze zmienną zależną „rezygnacja”. Zmienna dotycząca rezygnacji zostanie wyprowadzona z rejestrów obecności na terapii grupowej, gdzie przypadki, które uczestniczyły w więcej niż połowie (≥6) sesji, zostaną zgrupowane w kategorii referencyjnej (kod = 0), a przypadki, które uczestniczyły w mniej niż połowie (≤5) zostaną sklasyfikowane jako przypadki, które odpadły (kod = 1).

Cel 2: opracowanie spersonalizowanej metody selekcji modułów Przypadki z brakującymi punktami danych w zmiennej zależnej zostaną imputowane przy użyciu pakietu MissForest R, wykorzystując wszystkie zmienne bazowe jako predyktory, z oddzielnymi imputacjami w przegrodach uczących/walidacyjnych oraz w obrębie każdej grupy badawczej. Wiarygodna poprawa (RI) odnosi się do zmniejszenia nasilenia objawów pomiędzy dwoma punktami czasowymi, którego wielkość jest większa niż wiarygodny wskaźnik zmiany dla miary psychometrycznej. Zgodnie z tą definicją badacze będą klasyfikować przypadki przy użyciu zmiennej binarnej oznaczającej, czy nastąpiła (kod = 1), czy nie (kod = 0) wiarygodna poprawa po ekspozycji na normatywny moduł Ujednoliconego Protokołu. Kodowanie to umożliwi nam identyfikację przypadków, w których nastąpiła wiarygodna poprawa symptomatyczna po ekspozycji na każdy z modułów docelowych, niezależnie od tego, gdzie moduł się znajduje (np. na początku, w środku lub na końcu interwencji) w ramach interwencji grupowej, w której uczestniczyli przydzielone. Metodologia ta umożliwi naukowcom kontrolę sekwencjonowania i efektów wczesnej odpowiedzi, aby zidentyfikować profil pacjentów, którzy wykazują korzystną odpowiedź na każdy konkretny moduł.

Podział próbki: Pełna próbka próbna zostanie losowo podzielona na podzbiory szkoleniowe i walidacyjne przy użyciu podziału 60:40, ze zbilansowaną liczbą z każdej z 5 grup próbnych w każdym podziale na części szkoleniowe. Dzięki temu do podziału szkoleniowego zostanie losowo wybranych 396 przypadków, co przekroczy minimalną wielkość próby wynoszącą 300 niezbędną do wytrenowania wiarygodnego modelu predykcji klinicznej przy użyciu nadzorowanego uczenia maszynowego.

Rozwój i optymalizacja modelu (w części szkoleniowej): Naukowcy stworzą w sumie 5 modeli predykcyjnych uczenia maszynowego, po jednym dla każdego standardowego modułu UP. Każdy przeszkolony model będzie przetwarzał dane wejściowe (cechy bazowe pacjentów) i generuje [a] przewidywaną klasyfikację oraz [b] odpowiednie przewidywane prawdopodobieństwo dotyczące klasyfikacji. Logika tych algorytmów polega na odpowiedzi na następujące pytanie: biorąc pod uwagę te cechy pacjenta, jakie jest prawdopodobieństwo, że ten konkretny pacjent odczuje niezawodną poprawę po uzyskaniu dostępu do modułu X? Strategia walidacji krzyżowej (w próbie walidacyjnej): Dokładność statystyczna i użyteczność kliniczna modeli uczenia maszynowego zostaną ocenione w strategii walidacji poprzez porównanie przewidywań algorytmu z zaobserwowanymi wynikami i porównanie wyników dla pacjentów, którzy jako pierwsi otrzymali optymalny moduł pacjentom, którzy tego nie zrobili.

Analiza wtórna: powyższa analiza uczenia maszynowego i strategia sprawdzania poprawności krzyżowej zostaną powtórzone w celu wytrenowania klasyfikatora binarnego z porzuceniem jako zmienną zależną. Zmienna dotycząca rezygnacji zostanie wyprowadzona z rejestrów obecności na terapii grupowej, gdzie przypadki, które uczestniczyły w więcej niż połowie (≥6) sesji, zostaną zgrupowane w kategorii referencyjnej (kod = 0), a przypadki, które uczestniczyły w mniej niż połowie (≤5) zostaną sklasyfikowane jako przypadki, które odpadły (kod = 1).

Cel 3: ocena skuteczności terapii grupowej UP z obsługą cyfrową w porównaniu z indywidualną CBT. Analiza obejmie [a] podgrupę uczestników badania klinicznego, którzy zostali losowo przydzieleni do ramienia, w którym protokół UP był dostarczany w standardowej kolejności oraz [b ] dopasowana próba pacjentów, którzy uzyskali dostęp do indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej o wysokiej intensywności w ramach uczestniczących usług NHS-TT. Dane dotyczące poszczególnych przypadków terapii poznawczo-behawioralnej zostaną pobrane z elektronicznych kart zdrowia. Do tej analizy zostaną wybrane przypadki terapii poznawczo-behawioralnej, które spełniają wymienione kryteria włączenia do badania, włączając jedynie przypadki, w których główny problem jest możliwy do zidentyfikowania w dokumentacji klinicznej i w przypadku których wyjściowa skala nasilenia (PHQ-9, GAD-7, WSAS) jest dostępna na pierwszy rzut oka. uczestniczył w sesji CBT. Przypadki z brakującymi punktami danych po leczeniu (ostatnia sesja w której uczestniczyło) w zmiennej zależnej zostaną imputowane przy użyciu pakietu MissForest R, wykorzystując wszystkie współzmienne jako predyktory. Imputacje zostaną przeprowadzone oddzielnie dla każdej grupy (indywidualna terapia poznawczo-behawioralna; standardowa terapia grupowa UP). Wyniki kliniczne po leczeniu (wyniki NA) zostaną porównane między przypadkami objętymi standardowym protokołem grupowym UP a indywidualnymi przypadkami CBT przy użyciu podwójnie solidnej estymacji, która łączy korektę z tytułu nielosowego przydziału do terapii oraz model regresji skorygowany o współzmienną do przetestowania przyczynowy skutek narażenia na interwencję.

Analizy wtórne: Powyższa analiza zostanie powtórzona w celu porównania wyników przy użyciu miar specyficznych dla zaburzenia (PHQ-9, GAD-7, ADSM) dla przypadków z odpowiednimi diagnozami. Dla każdego porównania obliczona zostanie i podana wielkość efektu międzygrupowego (d Cohena).

Analiza ekonomiczna zdrowia: Analiza ekonomiczna zostanie przeprowadzona z perspektywy NHS i Personal Social Services. W analizie kosztów i użyteczności lata życia skorygowane o jakość (QALY uzyskane z kwestionariusza EQ-5D i taryfa oparta na publicznym zestawie wartości Wielkiej Brytanii) zostaną wykorzystane jako miara jakości życia, z wykorzystaniem okresu po leczeniu (sesja, w której uczestniczyłeś ostatnio). dane w skali NA w analizie pierwotnej i dane kontrolne po 3 miesiącach w analizie wtórnej. Wykorzystanie zasobów usług zdrowotnych i społecznych zostanie wycenione na podstawie kosztów referencyjnych NHS oraz bazy danych wykorzystania zasobów usług osobistych i społecznych (PSSRU). Badacze oszacują przyrostowy współczynnik efektywności kosztowej terapii grupowej w porównaniu z indywidualną CBT, stosując metodę ładowania początkowego w celu oszacowania przedziałów ufności. Niepewność decyzji zostanie przedstawiona na krzywej akceptowalności opłacalności. Dodatkowe analizy wrażliwości zostaną przeprowadzone w odniesieniu do wykorzystania zasobów i kosztów jednostkowych. Analiza wrażliwości pozwoli kontrolować koszty bazowe. Analizy scenariuszy będą badać alternatywne perspektywy kosztowe; to znaczy perspektywy NHS i NHS/PSS. Wyniki analizy opłacalności zostaną przedstawione zgodnie z oświadczeniem dotyczącym skonsolidowanych standardów raportowania oceny ekonomicznej zdrowia z roku 2022.