Niezabiegowa terapia periodontologiczna a wyniki nerkowe w cukrzycy typu 2 (KIDPER)

Szczegółowy opis tła i uzasadnienia

Zapalenie przyzębia i cukrzyca typu 2 (T2DM) to obie przewlekłe, niezakaźne choroby o dobrze udokumentowanej dwukierunkowej relacji. Osoby z niewyrównaną cukrzycą są bardziej narażone na rozwój zapalenia przyzębia, podczas gdy nieleczone zapalenie przyzębia może przyczyniać się do pogorszenia kontroli glikemii poprzez stan zapalny ogólnoustrojowy. Wśród mikroangiopatycznych powikłań cukrzycy, nefropatia pozostaje główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności. Charakteryzuje się uszkodzeniem kłębuszków nerkowych, prowadząc do podwyższonych poziomów kreatyniny surowiczej (SCr) i mocznika oraz obniżonego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR).

Chociaż wiele badań wykazało, że terapia periodontologiczna może poprawić kontrolę glikemii, istnieje ograniczona ilość dowodów dotyczących jej wpływu na czynność nerek u pacjentów z cukrzycą. Ogólnoustrojowe obciążenie zapalne spowodowane przewlekłym zapaleniem przyzębia może nasilać dysfunkcję nerek, ponieważ mediatory zapalne, takie jak TNF-α, IL-1β i prostaglandyna E2, krążą ogólnoustrojowo i przyczyniają się do uszkodzenia śródbłonka. Niniejsze badanie ma na celu ocenę, czy niechirurgiczna terapia periodontologiczna (NSPT), poprzez redukcję zapalenia przyzębia i ładunku bakteryjnego, może pozytywnie wpłynąć na biomarkery nerkowe u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą typu 2.

Badanie dostarczy wstępnych danych interwencyjnych na temat potencjału terapii periodontologicznej jako środka wspomagającego w redukcji ogólnoustrojowego obciążenia zapalnego i ewentualnie opóźnianiu mikroangiopatycznych powikłań, takich jak nefropatia cukrzycowa. Jest to szczególnie istotne w populacji pakistańskiej, gdzie zarówno T2DM, jak i zapalenie przyzębia mają wysoką częstość występowania, a lokalne dowody interwencyjne pozostają skąpe.

Projekt badania i miejsce prowadzenia

Jest to randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z równoległymi grupami i pojedynczym zaślepieniem, zaprojektowane w celu oceny wpływu NSPT na markery czynności nerek u pacjentów z niewyrównaną T2DM i umiarkowanym do ciężkiego zapaleniem przyzębia. Badanie będzie prowadzone w dwóch ośrodkach podlegających Dow University of Health Sciences (DUHS) w Karaczi:

National Institute of Diabetes and Endocrinology (NIDE) – przesiew pacjentów i ocena medyczna.

Dr. Ishrat-ul-Ebad Khan Institute of Oral Health Sciences (DIKIOHS) – badanie periodontologiczne i interwencja.

Całkowity czas trwania badania planowany jest na 12 miesięcy, obejmując rekrutację pacjentów, interwencję, 3-miesięczną obserwację, analizę danych i przygotowanie raportu.

Wielkość próby i alokacja

Na podstawie poprzednich badań oceniających różnice w poziomie kreatyniny surowiczej między grupami z zapaleniem przyzębia i bez, obliczono wielkość próby wynoszącą 23 uczestników na grupę (n=46 łącznie), uwzględniając 20% ubytek. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup za pomocą komputerowo generowanych liczb losowych i ukrytej alokacji przy użyciu Seryjnie Numerowanych Nieprzezroczystych Zaklejonych Kopert (SNOSE).

Grupa testowa: Niechirurgiczna terapia periodontologiczna (scaling i root planing) + standaryzowane instrukcje higieny jamy ustnej (OHI).

Grupa kontrolna: Tylko OHI; scaling i root planing zapewnione po zakończeniu badania jako terapia odroczona (DT).

Główny badacz pozostanie zaślepiony co do przydziału interwencji podczas zbierania i analizy danych.

Szczegóły interwencji

1. Niechirurgiczna terapia periodontologiczna (NSPT)

   Interwencja NSPT obejmuje pełnołukowy scaling ultradźwiękowy, a następnie manualne root planing za pomocą kiret Gracey'ego. Zabieg zostanie wykonany w jednej sesji przez wyszkolone i skalibrowane higienistki stomatologiczne pod nadzorem. Procedura ma na celu usunięcie płytki i kamienia naddziąsłowego i poddziąsłowego, eliminując tym samym nisze bakteryjne przyczyniające się do stanu zapalnego.

2. Instrukcje higieny jamy ustnej (OHI)

   Wszyscy uczestnicy otrzymają standaryzowane instrukcje oparte na zmodyfikowanej technice szczotkowania Stillmana, stosując szczoteczkę z miękkim włosiem i pastę z fluorem dwa razy dziennie. Każdy uczestnik otrzyma identyczny zestaw do higieny jamy ustnej w celu zapewnienia standaryzacji. Przestrzeganie zaleceń będzie monitorowane poprzez samodzielnie prowadzone dzienne karty praktyk, sprawdzane podczas wizyt kontrolnych.

3. Terapia odroczona (DT)

Uczestnicy w grupie kontrolnej otrzymają tę samą procedurę NSPT po zakończeniu 90-dniowego okresu obserwacji, aby zapewnić równoważność etyczną.

Badania kliniczne i laboratoryjne Badanie wyjściowe

Podczas rekrutacji każdy uczestnik przejdzie:

Pełnołukowe mapowanie periodontologiczne (sześć miejsc na ząb) w celu określenia głębokości sondowania (PPD), utraty przyczepu klinicznego (CAL) i krwawienia przy sondowaniu (BOP).

Zebranie danych demograficznych, medycznych i dotyczących stylu życia za pomocą ustrukturyzowanego kwestionariusza.

Pobranie krwi do pomiaru wyjściowego:

Kreatyniny surowiczej (SCr)

Azotu mocznikowego we krwi (BUN)

Hemoglobiny glikowanej (HbA1c)

Szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR), obliczonego za pomocą wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

Badanie kontrolne

Po 90 dniach od interwencji wszystkie parametry zostaną ponownie ocenione w celu oceny zmian wewnątrz- i międzydzielniczych w indeksach zdrowia nerek i przyzębia.

Próbki krwi będą pobierane w warunkach aseptycznych przez wykwalifikowany personel i analizowane przez Dow Diagnostic Laboratory przy użyciu standaryzowanych procedur. Odsączanie surowicy będzie wykonane przez wirowanie; testy będą zgodne z zakresami referencyjnymi laboratorium klinicznego:

Zakres prawidłowy SCr: 0,6-1,5 mg/dL

Zakres prawidłowy BUN: 30-40 mg/dL

Prawidłowy próg eGFR: ≥60 mL/min/1,73 m²

Kalibracja i kontrola jakości

Wszystkie badania periodontologiczne będą przeprowadzane przez głównego badacza (PI), wyszkolonego i skalibrowanego względem złotego standardu (egzaminatora-przełożonego). Niezależność międzyegzaminatorów i powtarzalność wewnątrzegzaminatorów będą testowane przed rozpoczęciem badania za pomocą statystyki kappa i współczynników korelacji wewnątrzklasowej. Dwie higienistki stomatologiczne wykonujące interwencje przejdą sesje kalibracyjne w celu ujednolicenia procedur SRP. Losowa 10% ponowna ocena danych zostanie przeprowadzona w celu zapewnienia spójności.

Zarządzanie danymi i analiza statystyczna

Wszystkie dane zostaną zanonimizowane przy użyciu unikalnych identyfikatorów uczestników. Wprowadzanie danych będzie wykonane przy użyciu IBM SPSS wersja 26.0.

Zmienne ciągłe będą wyrażane jako średnia ± odchylenie standardowe, a zmienne kategoryczne jako częstości i procenty.

Analizy statystyczne będą obejmować:

Test znaków rangowanych Wilcoxona: dla porównań wewnątrzgrupowych (wartości wyjściowe vs. 90-dniowe).

Test Manna-Whitneya U: dla porównań międzydzielniczych.

Analizy korelacji: między parametrami periodontologicznymi (PPD, CAL, BOP) a markerami nerkowymi (SCr, BUN, eGFR).

Poziom istotności: p ≤ 0,05. Zarówno analiza per-protocol (PPA), jak i intention-to-treat (ITT) zostaną przeprowadzone w celu zapewnienia solidności wyników.

Zagadnienia etyczne

Protokół badania został przejrzany i zatwierdzony przez Instytucjonalną Komisję Etyczną (IRB) Dow University of Health Sciences. Pisemną świadomą zgodę uzyska się od wszystkich uczestników przed włączeniem do badania, z oddzielnymi formularzami zgody w języku angielskim i urdu, aby zapewnić zrozumienie.

Udział jest dobrowolny, a osoby badane mogą wycofać się na każdym etapie bez konsekwencji. Wszystkie procedury laboratoryjne i stomatologiczne będą przeprowadzane bezpłatnie. Uczestnicy w grupie kontrolnej otrzymają pełną terapię periodontologiczną po zakończeniu badania. Poufność danych będzie utrzymywana poprzez deidentyfikację i ograniczony dostęp.

Potencjalne ryzyka obejmują łagodny dyskomfort podczas pobierania krwi i przejściową nadwrażliwość zębów po SRP, które są niewielkie i samoograniczające się. Nie przewiduje się poważnych działań niepożądanych. Uczestnicy będą mieli dostęp do wsparcia stomatologicznego i medycznego przez cały okres trwania badania.

Oczekiwane wyniki

Badanie przewiduje mierzalną poprawę biomarkerów czynności nerek (obniżenie poziomów SCr i BUN oraz poprawę eGFR) w grupie NSPT w porównaniu z grupą kontrolną po 90 dniach. Potwierdziłoby to hipotezę, że zapalenie przyzębia przyczynia się do ogólnoustrojowego obciążenia zapalnego wpływającego na fizjologię nerek.

Wyniki pomogą wzmocnić zrozumienie powiązań między zdrowiem jamy ustnej a ogólnoustrojowym i mogą zachęcić do wielodyscyplinarnego leczenia pacjentów z cukrzycą z udziałem zarówno specjalistów stomatologicznych, jak i medycznych.

Znaczenie naukowe i przyszłe implikacje

To badanie będzie jednym z pierwszych badań interwencyjnych z Pakistanu oceniających wpływ niechirurgicznej terapii periodontologicznej na czynność nerek u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą. Wyniki mogą:

Dostarczyć dowodów na włączenie badań przesiewowych periodontologicznych jako części protokołów leczenia cukrzycy.

Wspierać programy współpracy między oddziałami diabetologicznymi i stomatologicznymi w celu wczesnego wykrywania i leczenia infekcji jamy ustnej.

Zachęcać do większych wieloośrodkowych badań klinicznych badających długoterminowe efekty terapii periodontologicznej na wyniki nerkowe i ogólnoustrojowe w populacjach z cukrzycą.

Integracja badania zarządzania zdrowiem jamy ustnej i chorobami ogólnoustrojowymi jest zgodna z globalnymi wysiłkami na rzecz promowania interdyscyplinarnej opieki zdrowotnej i może przyczynić się do rekomendacji na poziomie polityki dotyczącej opieki nad pacjentami z cukrzycą.