Estudo de Intervenção de Imagem DCD e ASD

Cerca de 5% das crianças têm DCD, um distúrbio do neurodesenvolvimento que afeta significativamente sua capacidade de aprender habilidades motoras, como amarrar cadarços, aprender a imprimir ou andar de bicicleta (APA 2013). DCD interfere com o desempenho escolar, atividades vocacionais, atividades de lazer; tem um impacto ao longo da vida e 75% das crianças com DCD continuarão a ter dificuldades motoras quando adultas (Kirby 2014). DCD é altamente comórbido com outros transtornos do neurodesenvolvimento, incluindo Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) (Green 2009) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) (Piek 1999), que exacerba os problemas motores e funcionais das crianças (Kirby 2014).

Até recentemente, os déficits motores em crianças com TEA eram amplamente ignorados. Desde o Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais-5ª ed. (DSM-5) foi publicado em 2013, um diagnóstico duplo de TEA e DCD agora é permitido. Foi relatado que mais de 50% das crianças com TEA têm DCD (Green 2009), com o grau de comprometimento motor correlacionado com a gravidade do autismo (Dzuik 2007).

A sobreposição de DCD e ASD não é bem estudada, mas a alta co-ocorrência leva a questionar se existem marcadores neurais comuns e distintos que definem esses distúrbios do neurodesenvolvimento. Estudos de neuroimagem começaram a desvendar suas bases neurais. Anormalidades no cerebelo (D'Mello 2016; Foster 2015; Liu 2017; Zwicker 2009, 2011) e corpo caloso (Langevin 2014; Frazier 2009) são comuns a ambos os distúrbios, mas poucos estudos compararam crianças com DCD e aquelas com co- TEA ocorrendo. Evidências preliminares indicam alterações nos padrões de rede que são exclusivos do grupo DCD+ASD quando comparados a um diagnóstico único de DCD ou ASD (Caeyenberghs 2016). Como um dos primeiros estudos de neuroimagem a abordar um diagnóstico duplo de DCD+ASD, Caeyenberghs et al. descobriu que as regiões paralímbicas exibem conectividade alterada em distúrbios singulares, que são distúrbios específicos para ASD ou DCD; no entanto, as crianças que atendem aos critérios para DCD e ASD exibem uma superconectividade mais difundida, especificamente na área de associação esquerda e no giro medio-occipitotemporal quando comparadas ao DCD sozinho. Enquanto em sua infância, estudos de neuroimagem sugerem que DCD e ASD podem ter fundamentos neurais comuns, mas também distintos (Caeyenberghs 2016; Caçola 2017); mais pesquisas são necessárias para entender melhor os correlatos neurais de cada distúrbio e sua co-ocorrência.

A melhor prática atual para melhorar a função motora em crianças com TDC é a Orientação Cognitiva para o Desempenho Ocupacional (CO-OP) (Smits-Engelsman 2013). CO-OP é uma abordagem de tarefa específica projetada para melhorar as habilidades motoras que uma criança precisa ou deseja dominar; é uma abordagem de resolução de problemas com base cognitiva que usa mediação verbal e identifica estratégias para apoiar a aquisição de habilidades (Polatajko 2001). É amplamente desconhecido se crianças com DCD e TEA concomitantes se beneficiam do CO-OP. Embora o comprometimento motor e os problemas funcionais sejam comuns no TEA, eles raramente são o foco da terapia. O foco principal da terapia para crianças com TEA sempre foi nas habilidades sociais e de comunicação ou no gerenciamento de diferenças de processamento sensorial. Descobertas preliminares de um estudo de caso com duas crianças diagnosticadas com TEA sugerem que o CO-OP é viável e capaz de induzir melhorias clinicamente significativas no desempenho autoavaliado e avaliado pelos pais em cada um de seus objetivos motores (Rodger 2009). No entanto, uma amostra maior é necessária para confirmar esses achados.

A abordagem CO-OP tem sido eficaz em atingir os objetivos motores funcionais escolhidos pela criança (Polatajko 2001; Miller 2001), mas a base neural para essas melhorias ainda não é conhecida. Os investigadores estão atualmente investigando mudanças cerebrais na estrutura e função associadas à intervenção CO-OP para crianças com DCD+/-ADHD e gostariam de expandir seu estudo para incluir crianças com ASD e DCD concomitantes. Este novo estudo ajudará a desvendar as diferenças cerebrais entre essas condições concomitantes e explicar se e por que a reabilitação pode beneficiar crianças com diagnóstico duplo de DCD e ASD.

Este estudo fornecerá aos médicos e pesquisadores uma maior compreensão das bases neurológicas das dificuldades motoras em crianças com TEA e se as intervenções devem incluir a terapia CO-OP. Este projeto é o primeiro a integrar imagem cerebral e intervenção motora nesta população e pode fornecer evidências para apoiar novas práticas clínicas para melhorar os resultados.

PROJETO DE PESQUISA

Objetivos Específicos e Hipótese: O estudo proposto é projetado para testar as hipóteses de que, em comparação com crianças com DCD, crianças com TEA+DCD exibirão diferenças distintas, mas sobrepostas, na estrutura e função cerebral, e que a reabilitação associada a diferenças cerebrais levará a melhorias da função motora. Este estudo se baseia no estudo atual dos investigadores financiado pelo CIHR comparando crianças com desenvolvimento típico com crianças com DCD+/-ADHD e neuroplasticidade associada à intervenção CO-OP. O estudo proposto é projetado para atender os seguintes objetivos específicos:

Objetivo 1: Caracterizar a estrutura e função cerebral em crianças com DCD+ASD e comparar os resultados com os dados coletados anteriormente em crianças com DCD+/-ADHD. Hipóteses: Em comparação com crianças com DCD, os cérebros de crianças com DCD+ASD apresentarão menor volume cerebelar; diferenças no desenvolvimento microestrutural nas vias motora, sensorial, cerebelar e frontal; e menor correlação entre sinais de regiões cerebrais correspondentes a redes de estado de repouso, incluindo redes de modo padrão, sensório-motoras, cerebelares e frontais.

Objetivo 2: Determinar se a intervenção CO-OP induz alterações neuroplásticas na estrutura/função cerebral e melhora as habilidades motoras em crianças com DCD+ASD. Hipóteses: Em comparação com um grupo de controle em lista de espera, as crianças do grupo de tratamento apresentarão: (1) conectividade funcional fortalecida nas redes sensório-motora, cerebelar e frontal; (2) aumento da integridade da via frontal-cerebelar; (3) aumento do volume de substância cinzenta nos córtices dorsolateral pré-frontal, motor e cerebelar; e (4) melhor desempenho motor. Uma associação positiva entre melhorias funcionais e mudanças na estrutura/função cerebral também é esperada.

Objetivo 3: Determinar se as alterações neuroplásticas e funcionais são mantidas no acompanhamento de 3 meses. Hipótese: As crianças que mantiveram seus ganhos funcionais apresentarão maior conectividade funcional nas redes cerebrais, maior conectividade da via frontal-cerebelar e maior volume de massa cinzenta (como no objetivo 2) em comparação com crianças que não mantiveram seus ganhos funcionais.

Desenho do Estudo e Cálculo do Tamanho da Amostra: Este estudo é um estudo randomizado controlado em lista de espera. As crianças serão designadas aleatoriamente para tratamento ou grupo de lista de espera. Um estatístico irá randomizar os participantes usando blocos sequenciais gerados por computador de 4 a 6; os códigos de randomização serão mantidos em envelopes opacos lacrados até a inscrição no estudo. Adicionada ao estudo atual dos investigadores, uma amostra de 30 participantes com DCD+ASD fornecerá > 80% de poder para detectar melhora clinicamente significativa de 2 pontos na Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM; Lei 2014) [26] (SD de 2,5 e um erro tipo 1 de 0,05) e uma diferença de 3% na difusividade axial na imagem do tensor de difusão, que foi correlacionada com a função motora no trabalho piloto dos investigadores (Zwicker 2012).

Participantes: Trinta crianças (8-12 anos) que atendem aos critérios de diagnóstico para DCD e ASD, conforme descrito no DSM-5 (APA 2013), serão elegíveis para participar.

Imagens cerebrais: Antes da ressonância magnética, as crianças passarão por uma sessão de simulador de ressonância magnética para se familiarizar com as imagens e sons do ambiente de ressonância magnética. Todos os estudos de imagem serão realizados em um scanner 3-Tesla GE Discovery MR 750 de última geração. A estrutura cerebral será avaliada usando: (1) imagem estrutural ponderada em T1 para medir o volume cerebral (substância branca, substância cinzenta cortical e substância cinzenta profunda) e volume cerebelar, e (2) imagem por tensor de difusão (DTI) para medir a conectividade estrutural e microestrutura da substância branca em todo o cérebro. A função cerebral será medida indiretamente usando ressonância magnética em estado de repouso para examinar a conectividade funcional em repouso em várias redes. O tempo total de varredura é de aproximadamente 30 minutos.

Intervenção: CO-OP é uma abordagem cognitiva para resolver problemas motores funcionais (Polatajko 2001). Os terapeutas ensinam às crianças uma estratégia global de resolução de problemas (Meta-Plano-Faça-Verificação) como meio de desenvolver estratégias específicas para superar problemas motores; as estratégias são determinadas após uma análise dinâmica de desempenho pelo terapeuta para determinar onde está o "colapso" na execução da tarefa. Os terapeutas ocupacionais treinados em CO-OP atenderão as crianças por uma hora, uma vez por semana, durante 10 semanas. Os pais ou cuidadores serão incentivados a comparecer às sessões de tratamento para que os terapeutas possam instruí-los sobre como facilitar o uso de estratégias entre as sessões de tratamento. As crianças selecionarão 3 objetivos motores funcionais a serem abordados durante o tratamento, avaliando seu desempenho e satisfação desses objetivos pré e pós-intervenção.

Medidas: O MABC-2 será utilizado para avaliar o grau de comprometimento motor; pontuações ≤ percentil 16 indicam DCD (Henderson 2007). Esta medida fornece uma pontuação total geral compilada a partir de oito subtestes em 3 domínios: destreza manual (3), mirar e pegar (2) e equilíbrio (3). Um questionário para pais comumente usado, o DCDQ (Wilson 2007) será usado para confirmar o impacto das habilidades motoras na função diária. O formulário Conners 3 AI-Parent será usado para avaliar a sintomatologia do TDAH (Conners 2001). O Questionário de Comunicação Social (SCQ), um questionário de relatório dos pais, será usado para rastrear deficiências sociais e de comunicação específicas do autismo (Rutter 2003).

A principal medida de resultado é o COPM (Lei 2014), que é uma medida individualizada e centrada no cliente, projetada para detectar mudanças na autopercepção de um cliente sobre seu desempenho e satisfação ao longo do tempo em metas funcionais que são importantes para eles. Para complementar o COPM, os investigadores gravarão em vídeo a criança realizando seus 3 objetivos motores antes e depois da intervenção. Um terapeuta ocupacional que desconhecia a intervenção e o pré-teste/pós-teste pontuará o desempenho motor usando a Escala de Avaliação da Qualidade do Desempenho (PQRS), uma medida objetiva e observacional da qualidade do desempenho (Miller 2001). As habilidades motoras finas e grossas serão medidas usando a forma abreviada do Teste Bruninks-Oseretsky de Proficiência Motora 2ª ed. (BOT-2: Bruininks 2005).

Análise de neuroimagem: DTI: para análise dos dados do tensor de difusão, serão realizadas estatísticas espaciais baseadas em trato (TBSS) usando FMRIB Software Library (FSL). TBSS é uma abordagem totalmente automatizada que permite a análise de todo o cérebro sem pré-especificação de áreas de interesse (Smith 2006). Imagens ponderadas em T1 serão analisadas usando morfometria baseada em voxel para comparar a concentração local de massa cinzenta entre sessões e grupos usando o pacote Statistical Parametric Map-99 (Ashburner 2000). rs-MRI: FSL será usado para conduzir uma análise de componente independente que permite uma abordagem baseada em dados para explorar redes de estado de repouso (Beckman 2005).

Análise de dados:

Objetivo 1: os volumes cerebrais médios serão comparados entre os grupos usando ANOVAs, com ajuste baseado em regressão para idade e sexo. O Modelo Linear Generalizado comparará medidas de DTI e séries temporais de conectividade funcional em crianças com DCD, DCD+ADHD, DCD+ASD e controles.

Objetivos 2 e 3: Medidas repetidas ANCOVA serão aplicadas aos resultados primários e secundários para detectar mudanças ao longo do tempo, incluindo efeito de maturidade no grupo de lista de espera, efeito de intervenção nos grupos de lista de espera e tratamento e efeito tardio da intervenção no grupo de tratamento. Idade, pontuações de MABC-2 e pontuações de Conners serão usadas como covariáveis.