TRATAMENTO ESTRATIFICADO PARA REDUZIR O RISCO DE DPOC (STARR2)

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado duplo-cego controlado por placebo Cenário do estudo: Práticas de atenção primária GP Participantes: Adultos ≥40 anos com DPOC Tamanho da amostra: 228 Duração do estudo: 12 meses coleta de dados Objetivo primário: Avaliar a eficácia do corticosteróide direcionado ao eosinófilo no sangue terapia usando testes próximos ao paciente, em comparação com a prática padrão atual durante uma exacerbação da DPOC.

Objetivo secundário: Avaliar a qualidade de vida, os sintomas, a função pulmonar e a utilização de cuidados de saúde em um braço de terapia com corticosteróides direcionados ao sangue e eosinófilos.

Objetivo exploratório: Avaliar a estabilidade das contagens de eosinófilos e dos níveis de mediadores

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) afeta adultos e é amplamente causada pela fumaça do cigarro no mundo desenvolvido. Prevê-se que seja a 3ª principal causa de morte até 2020, afetando mais de 250 milhões de pessoas em todo o mundo. A DPOC é caracterizada por obstrução progressiva do fluxo aéreo pontuada por períodos frequentes de piora dos sintomas respiratórios e da função, associada a um impacto significativo na qualidade de vida. Esses episódios são denominados exacerbações e as estratégias de tratamento atuais dependem de corticosteróides orais (prednisolona) e antibióticos, mas isso é uma abordagem de "tamanho único". No entanto, há poucas evidências que apoiem essa estratégia e ambos os tratamentos podem causar danos. Além disso, descobertas anteriores mostraram que a contagem de eosinófilos em amostras de sangue de pacientes com DPOC pode ser usada como um biomarcador para determinar o tratamento com esteróides orais.

O uso de testes próximos ao paciente na atenção primária caracterizará os pacientes com DPOC e informará para orientar o tratamento eficaz e personalizado com reduções nas taxas de falha do tratamento, melhorias na saúde e reduções nos eventos adversos associados ao uso inapropriado e excessivo de corticosteroides e antibioticoterapia. Os sistemas atualmente disponíveis incluem o sistema de contagem diferencial de células de 5 pontos HemoCue ® que determina com precisão e rapidez (dentro de 2 minutos) a contagem de eosinófilos por punção digital. Este diagnóstico é usado atualmente em neonatologia, Departamentos de Emergência (DE) e no Monte Everest Base Camp 28-30. Portanto, é concebível que isso possa ser usado na atenção primária para fornecer um estudo de controle randomizado para demonstrar que as abordagens de medicina estratificada no tratamento das exacerbações da DPOC são superiores à terapia padrão.

Acredita-se que personalizar esta abordagem de tratamento durante uma exacerbação da DPOC, para direcionar se os corticosteróides são necessários para todos os pacientes, dependendo dos resultados da contagem de eosinófilos do teste próximo ao paciente, é superior às estratégias de tratamento padrão atuais no ambiente de cuidados primários .

A meta de recrutamento para o STARR 2 é de 228 participantes com DPOC de cirurgias de GP no Thames Valley e South Midlands. O envolvimento de um participante é de 12 meses e envolve até 5 visitas. Essas visitas consistem no preenchimento do CRF, questionários, testes respiratórios, testes de urina, amostras de sangue e espirometria. Os medicamentos do estudo são tomados apenas por 14 dias durante uma exacerbação, mas os participantes podem ser randomizados novamente por até 4 vezes no estudo quando exacerbam.

Intervenção: Na exacerbação randomizado para 'terapia padrão' ou 'terapia dirigida por eosinófilos no sangue'. A terapia padrão será prednisolona e antibioticoterapia. A terapia dirigida a eosinófilos no sangue será prednisolona e/ou antibioticoterapia.

Medicamento experimental: Prednisolona ou equivalente a placebo. O IMP faz parte da prática clínica atual. A prednisolona é um antiinflamatório e administrado em curtos períodos (≤2 semanas de duração) por via oral por sua ação sistêmica no início de uma exacerbação na DPOC.

Duração da participação: Entrada no estudo em estado estável ou durante uma exacerbação. Randomização na exacerbação. Período de tratamento IMP 14 dias. Visitas de acompanhamento pós-tratamento nos dias 14, 30 e 90. Estado estável e duração da visita de randomização no máximo 60 minutos. Visitas de acompanhamento nos dias 14, 30 e 90 com duração máxima de 30 minutos. Os participantes podem ser randomizados novamente e acompanhados se tiverem mais exacerbações após a visita de 30 dias.

Coleta de dados: São coletados dados demográficos e clínicos de exacerbação, incluindo duração dos sintomas, histórico médico anterior, histórico de medicação e histórico de exacerbação. Os testes de eosinófilos no sangue são coletados por teste de picada de agulha usando o HemoCue ®; função pulmonar por espirometria e FeNO; e sintomas e qualidade de vida por meio de questionários. O soro é coletado nas visitas.

Cronograma de estudo:

As avaliações do estudo serão realizadas na atenção primária pela equipe do estudo de pesquisa. As seguintes avaliações podem ocorrer nas visitas do estudo:

Verificação de elegibilidade: Os critérios de inclusão e exclusão serão verificados nas anotações médicas do participante e com o participante durante a visita. Esta responsabilidade será delegada pelo PI a um membro da equipa de investigação.

Histórico demográfico: serão coletados dados demográficos dos participantes, incluindo idade, histórico de tabagismo e histórico médico de DPOC.

Histórico de medicamentos: O histórico completo de medicamentos será coletado, incluindo o uso de medicamentos conforme necessário e de venda livre. Qualquer alergia a medicamentos será documentada e as datas de vacinação contra gripe, S. pneumoniae e H. influenzae B serão registradas nos registros médicos.

Histórico médico passado: O histórico médico completo será coletado do participante e das anotações médicas. Histórico de diagnóstico de DPOC: A idade de início e a idade de diagnóstico dos sintomas de DPOC serão registradas pelo participante e pelos prontuários médicos.

Histórico de exacerbações passadas: A frequência das exacerbações, incluindo aquelas que exigiram hospitalização nos 12 meses anteriores, será capturada das recordações dos participantes e dos prontuários médicos. A medicação prescrita em cada evento de exacerbação (se disponível) dos registros médicos será capturada.

Histórico de exacerbação: O histórico atual da exacerbação, incluindo a duração dos sintomas e o histórico de tratamento, será coletado por meio de questionamento. A gravidade da exacerbação será registrada de acordo com os critérios de Anthonisen14 com sintomas aumentados de falta de ar, produção de escarro e purulência de escarro serão usados ​​de acordo com a definição GOLD31. Os critérios de Antonisen para exacerbação são os seguintes: Tipo 1 - Três sintomas principais; Tipo 2 - dois sintomas principais; Tipo 3 - Um sintoma maior e um menor. Os principais sintomas são i) Aumento da falta de ar; ii) aumento da produção de escarro; ou iii) aumento da purulência do escarro. Os sintomas menores são iv) Infecção do trato respiratório superior nos últimos 5 dias; v) febre sem causa aparente; vi) sibilância aumentada; vii) aumento da tosse; viii) aumento da frequência respiratória ou cardíaca 20% acima da linha de base. Questionários: As medidas de resultado relatadas pelo paciente (PRO's) serão procuradas para testar especificamente sintomas, estado de saúde, qualidade de vida e qualquer depressão e ansiedade associadas. Isso incluirá a escala de dispneia do Medical Research Council (MRC); Pontuação visual analógica (VAS) 32; Ferramenta de Avaliação de DPOC (CAT) 33; a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)34 e o EuroQol 5D35. Os participantes serão solicitados a preencher um diário (usando a ferramenta VAS, durante 30 dias) para avaliação dos sintomas e recuperação após o tratamento. Instruções para usar esses questionários serão dadas a todos os participantes. Cada um desses questionários é validado para ser autopreenchido para facilitar o uso. Toda a equipe de pesquisa que realizar quaisquer avaliações e procedimentos será treinada para usar o equipamento e realizar os questionários para determinar os resultados relatados pelo paciente. Procedimentos de teste de ponto de atendimento próximo ao paciente:

Aproximadamente 5 gotas de sangue (até um máximo de 10 gotas) serão coletadas para medição da contagem de eosinófilos no sangue periférico, glicose e níveis de PCR.

Uma amostra de urina para teste de glicosúria será realizada imediatamente. Todas as amostras serão descartadas.

Função pulmonar: A espirometria será realizada para determinar o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) de acordo com os critérios padrão ATS/ERS36.

Amostragem de sangue venoso: Usando uma técnica totalmente estéril, um exame de sangue será realizado para medir a inflamação. Todos os participantes que consentirem na coleta de amostra experimental terão no máximo 20mLs de sangue coletados em cada visita. O sangue coletado será centrifugado imediatamente e o soro/plasma será aliquotado em tubos com código de barras totalmente anônimos. Amostras anônimas serão então transportadas com segurança para o Hospital John Radcliffe e armazenadas no Laboratório de Medicina Respiratória (Hospital John Radcliffe), sob a licença HTA, a -80˚c para análise exploratória de resultados e para uso futuro sujeito a aprovação ética. Haverá instruções separadas detalhando o processo de manuseio de amostras para este estudo.