Stratifisert behandling for å redusere risiko ved KOLS (STARR2)

Studiedesign: Dobbeltblind placebokontrollert randomisert klinisk studie Studiesetting: Allmennlegepraksis i primærhelsetjenesten Deltakere: Voksne ≥40 år med KOLS Prøvestørrelse: 228 Studievarighet: 12 måneder datainnsamling Primært mål: Å evaluere effekten av blod-eosinofil-styrte kortikosteroider terapi ved bruk av pasientnær testing, sammenlignet med gjeldende standardpraksis under en forverring av KOLS.

Sekundært mål: Å evaluere livskvalitet, symptomer, lungefunksjon og bruk av helsetjenester i en blod-eosinofil-rettet kortikosteroidterapiarm.

Undersøkende mål: Å evaluere stabiliteten av eosinofiltall og mediatornivåer

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) rammer voksne og er i stor grad forårsaket av sigarettrøyk i den utviklede verden. Det er spådd å være den tredje ledende dødsårsaken innen 2020 og påvirker over 250 millioner mennesker over hele verden. KOLS er preget av progressiv luftstrømsobstruksjon avbrutt av hyppige perioder med forverring av luftveissymptomer og funksjon assosiert med en betydelig innvirkning på livskvaliteten. Disse episodene kalles eksacerbasjoner og nåværende behandlingsstrategier er avhengige av orale kortikosteroider (prednisolon) og antibiotika, men dette er i en "one size fits all"-tilnærming. Det er imidlertid lite bevis som støtter denne strategien, og begge behandlingene kan potensielt forårsake skade. I tillegg til dette har tidligere funn vist at eosinofiltall i blodprøver fra KOLS-pasienter kan brukes som en biomarkør for å bestemme behandling med orale steroider.

Bruken av pasientnær testing i primærhelsetjenesten vil karakterisere pasienter med KOLS og informere for å veilede effektiv og personlig behandling med reduksjoner i behandlingssviktrater, forbedringer i helse og reduksjoner i uønskede hendelser forbundet med upassende og overdreven kortikosteroid- og antibiotikabehandling. For tiden tilgjengelige systemer inkluderer HemoCue ® 5-punkts differensialcelletellesystem som nøyaktig og raskt (innen 2 minutter) bestemmer eosinofilantallet fingerstikk prøvetaking. Denne diagnostikken brukes for tiden i neonatologi, akuttavdelinger (ED) og ved Mount Everest Base Camp 28-30. Det kan derfor tenkes at dette kan brukes i primærhelsetjenesten for å levere en randomisert kontrollforsøk for å demonstrere at stratifiserte medisintilnærminger i håndteringen av KOLS-eksaserbasjoner er overlegne standardbehandling.

Det antas at personalisering av denne behandlingstilnærmingen under en forverring av KOLS, for å bestemme hvorvidt kortikosteroider er nødvendig for alle pasienter, avhengig av resultatene av eosinofiltallet fra pasientnær testing, er overlegen gjeldende standardbehandlingsstrategier i primærhelsetjenesten. .

Rekrutteringsmålet for STARR 2 er 228 deltakere med KOLS fra fastlegekontorer i Thames Valley og South Midlands. En deltakers involvering er 12 måneder og innebærer inntil 5 besøk. Disse besøkene består av CRF-utfylling, spørreskjemaer, pusteprøver, urinprøver, blodprøver og spirometri. Prøvemedisinene tas kun i 14 dager under en forverring, men deltakerne kan randomiseres på nytt i opptil 4 ganger i studien når de forverres.

Intervensjon: Ved forverring randomisert til 'standard terapi' eller 'blod eosinofil rettet terapi'. Standardbehandling vil være prednisolon og antibiotikabehandling. Blod-eosinofil-rettet terapi vil være prednisolon og/eller antibiotikabehandling.

Utredningsmiddel: Prednisolon eller tilsvarende placebo. IMP er en del av gjeldende klinisk praksis. Prednisolon er et antiinflammatorisk middel og gis i korte varigheter (≤2 ukers varighet) oralt for dets systemiske virkning ved utbruddet av en forverring av KOLS.

Deltakelsesvarighet: Studiestart ved stabil tilstand eller under en eksacerbasjon. Randomisering ved eksacerbasjon. IMP behandlingsperiode 14 dager. Oppfølgingsbesøk etter behandling på dag 14, 30 og 90. Stabil tilstand og randomiseringsbesøk varighet maksimalt 60 minutter. Oppfølgingsbesøk på dag 14, 30 og 90 maksimal varighet 30 minutter. Deltakere kan randomiseres på nytt og følges opp hvis de har ytterligere forverringer etter 30 dagers besøk.

Datainnsamling: Demografiske og kliniske data for forverring, inkludert varighet av symptomer, tidligere sykehistorie, medisinhistorie og eksaserbasjonshistorie, samles inn. Eosinofile blodprøver samles inn ved nålestikk-testing ved bruk av HemoCue ®; lungefunksjon ved bruk av spirometri og FeNO; og symptomer og livskvalitet ved hjelp av spørreskjemaer. Serum samles ved besøk.

Studieplan:

Studievurderinger vil bli utført innen primærhelsetjenesten av forskningsteamet. Følgende vurderinger kan forekomme ved studiebesøkene:

Kvalifikasjonssjekk: Inkluderings- og eksklusjonskriterier vil bli sjekket opp mot deltakerens medisinske notater og med deltakeren under besøket. Dette ansvaret vil bli delegert av PI til et medlem av forskerteamet.

Demografisk historie: Deltakerdemografi inkludert alder, røykehistorie og tidligere KOLS-sykehistorie vil bli samlet inn.

Medisinasjonshistorikk: Full medisinhistorie vil bli samlet inn, inkludert bruk av etter behov og reseptfrie medisiner. Eventuell medikamentallergi vil bli dokumentert og datoer for influensavaksinasjon, S. pneumoniae og H. influenzae B-vaksinasjoner vil bli registrert fra medisinske journaler.

Tidligere sykehistorie: Full sykehistorie vil bli samlet inn fra deltakeren og fra medisinske notater. KOLS-diagnosehistorie: Debutalder og diagnosealder for KOLS-symptomer vil bli registrert fra deltakeren og fra journalen.

Tidligere eksaserbasjonshistorikk: Hyppigheten av eksaserbasjoner, inkludert de som har krevd sykehusinnleggelse i løpet av de siste 12 månedene, vil bli fanget opp fra deltakernes erindring og fra medisinske journaler. Medisiner foreskrevet ved hver eksacerbasjonshendelse (hvis tilgjengelig) fra medisinske journaler vil bli registrert.

Eksacerbasjonshistorikk: Den nåværende forverringens historie, inkludert varighet av symptomer og behandlingshistorie vil samles inn ved avhør. Alvorlighetsgraden av forverringen vil bli registrert i henhold til Anthonisen-kriteriene14 med økte symptomer på åndenød, sputumproduksjon og sputumpurulens vil bli brukt i henhold til GOLD31-definisjonen. Anthonisen-kriteriene for eksacerbasjon som følger: Type 1 - Tre hovedsymptomer; Type 2 - to hovedsymptomer; Type 3 - Ett stort og ett mindre symptom. De viktigste symptomene er i) Økt pustebesvær; ii) økt sputumproduksjon; eller iii) økt sputumpurulens. De mindre symptomene er iv) Øvre luftveisinfeksjon de siste 5 dagene; v) feber uten åpenbar årsak; vi) økt hvesing; vii) økt hoste; viii) økning i respirasjons- eller hjertefrekvens 20 % over baseline. Spørreskjemaer: Pasientrapporterte resultatmål (PRO'er) vil bli søkt for å spesifikt teste symptomer, helsestatus, livskvalitet og eventuell assosiert depresjon og angst. Dette vil inkludere Medical Research Council dyspnéskalaen (MRC); Visuell analog poengsum (VAS) 32; COPD Assessment Tool (CAT) 33; Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)34 og EuroQol 5D35. Deltakerne vil bli bedt om å fylle ut en daglig dagbok (ved hjelp av VAS-verktøyet, i 30 dager) for vurdering av symptomer og restitusjon etter behandling. Instruksjoner for å bruke disse spørreskjemaene vil bli gitt til alle deltakere. Hvert av disse spørreskjemaene er validert for å være selvutfylt for enkel bruk. Alt forskningspersonell som utfører vurderinger og prosedyrer vil bli opplært til å bruke utstyret og utføre spørreskjemaene for å bestemme pasientrapporterte utfall. Prosedyrer for testing av nær-pasienten:

Omtrent 5 dråper blod (opptil maksimalt 10 dråper) vil bli tatt for måling av perifert blod eosinofiltall, glukose og CRP-nivåer.

En urinprøve for testing av glykosuri vil bli utført umiddelbart. Alle prøver vil bli kastet.

Lungefunksjon: Spirometri vil bli utført for å bestemme det tvungne ekspirasjonsvolumet på 1 sekund (FEV1) og den tvungne vitale kapasiteten (FVC) i henhold til standard ATS/ERS-kriterier36.

Venøs blodprøvetaking: Ved hjelp av en fullstendig steril teknikk vil det bli utført en blodprøve for å måle betennelse. Alle deltakere som samtykker til prøvetaking vil få maksimalt 20 ml blod tatt ved hvert besøk. Innsamlet blod vil bli sentrifugert umiddelbart og serum/plasma vil bli delt opp i fullstendig anonymiserte strekkodede rør. Anonymiserte prøver vil deretter bli sikkert transportert til John Radcliffe Hospital og lagret ved Respiratory Medicine Laboratory (John Radcliffe Hospital), under HTA-lisensen, ved -80˚c for utforskende resultatanalyse og for fremtidig bruk med forbehold om etisk godkjenning. Det vil være separate instruksjoner som beskriver prøvehåndteringsprosessen for denne studien.