Infusão de linfócitos alogênicos de doador efetor inato após transplante de células-tronco: o estudo IDEAL (IDEAL)

DESCRIÇÃO DO PROJETO OBJETIVO: Avaliar se os resultados do transplante em pacientes tratados com HSCT para AML/MDS podem ser melhorados pela adição de infusão de linfócitos de doadores inatos (iDLI) logo após o transplante. Os desfechos primários são DECH aguda, recidiva e sobrevida livre de recidiva após o TCTH.

ANTECEDENTES O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas (TCTH) é um potencial tratamento curativo para doenças hematológicas malignas. A principal indicação do TCTH em adultos é a leucemia aguda, seguida da síndrome mielodisplásica. No TCTH, a medula óssea e o sistema imunológico do paciente são substituídos pelo de um doador, durante um extenso procedimento clínico realizado em um centro de transplante altamente especializado. O princípio curável do HSCT é uma morte célula a célula baseada no sistema imunológico de células leucêmicas residuais mediadas por células doadoras denominadas efeito enxerto contra leucemia (GVL).

Os princípios básicos do HSCT são dados abaixo:

Regime de condicionamento Antes da infusão do enxerto do doador, é administrado um regime de condicionamento para reduzir a carga tumoral e enfraquecer o sistema imunológico do receptor para permitir o enxerto das células do doador. O regime de condicionamento pode conter diferentes graus de mieloablação dependendo do grau desejado de imunossupressão adequado para a doença, idade do paciente e comorbidade.

Doadores e enxertos de células-tronco O enxerto de células-tronco é mais frequentemente obtido de um irmão com HLA compatível (25% dos pacientes) ou de um doador registrado não aparentado com HLA compatível.

O enxerto é obtido do doador por aspiração de medula óssea ou por leucaférese (separação celular e remoção de leucócitos do sangue remanescente) após administração de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), que mobiliza células-tronco para o sangue. Este último é conhecido como enxerto de células-tronco do sangue periférico (PBSC) e é de longe o tipo de enxerto mais comum usado na era atual.

Conteúdo do enxerto e reconstituição imunológica do paciente O enxerto de células-tronco contém células-tronco que estabelecem a hematopoiese derivada do doador, incluindo um sistema imunológico funcional no paciente, mas também células imunes maduras responsáveis ​​pela eliminação precoce de células tumorais residuais por meio do enxerto versus leucemia (GVL) efeito. A reconstituição imune depende da dose e do conteúdo das células doadoras transplantadas e tanto o conteúdo do enxerto quanto a reconstituição imune do paciente são cruciais para o resultado geral do transplante.

GVL e GVHD O efeito GVL é realizado por células doadoras linfocitotóxicas que matam as células malignas residuais do paciente. A GVL é tradicionalmente mediada por células αβ T doadoras em um processo imunológico conduzido por diferenças de HLA entre indivíduos, ou seja, uma resposta alogênica.

Na doença aguda do enxerto versus hospedeiro (GVHD), também envolvendo alo-reconhecimento de HLA, as células αβ T do doador atacam o tecido normal na pele, fígado e sistema gastrointestinal do receptor, levando a uma potencial doença imune mortal. A DECH aguda ocorre durante os primeiros 3 meses após o TCTH, e o curso clínico é altamente variável, desde uma apresentação curável leve até um ataque imunológico completo, que é fatal em 80-90% dos pacientes (fig. 2). A DECH aguda é observada em 40-60% dos pacientes.

Recidiva após TCTH A recidiva do câncer hematológico após TCTH é uma das principais causas de mortalidade. Em pacientes com LMA/SMD, aproximadamente 30% apresentam recorrência da doença após o TCTH. O prognóstico em pacientes com recidiva após o TCTH é sombrio.

Infusão de linfócitos do doador Para prevenir a recidiva ou tratar a recidiva manifesta após o TCTH, uma dose de células adicionais dos doadores de células-tronco originais, infusão de linfócitos do doador (DLI), pode ser infundida no paciente com o objetivo de iniciar um efeito GVL renovado/reforçado e erradicar as células malignas remanescentes. No entanto, o efeito nas células leucêmicas do DLI convencional, contendo principalmente células TCR αβ do doador, é incerto e limitado pelo risco de GVHD letal, porque novos métodos de DLI estão constantemente em desenvolvimento.

Células assassinas naturais e células γδ receptoras de células T Durante os últimos anos, células assassinas naturais (NK) e células receptoras de células T (TCR) γδ, também denominadas células efetoras inatas, provaram ser capazes de eliminar células cancerígenas e, assim, contribuir para a GVL- efeito no HSCT. As células NK são linfócitos inatos, compreendendo aproximadamente 10% de todos os linfócitos, e têm como objetivo erradicar células "estressadas", malignas e infectadas por vírus. Eles são capazes de lisar e eliminar células tumorais de leucemia através da ativação de receptores das famílias natural killer (NK) e receptor de citotoxicidade natural (NCR) independente das disparidades de HLA.

As células T do tipo TCR αβ (células T CD4 e CD8) compreendem a maioria de todas as células T circulantes e linfócitos em geral. As células TCR γδ são um subgrupo de células T, diferente das células T αβ, que constituem aproximadamente 5% de todas as células T. O repertório de funções das células TCR γδ combina características do sistema imune adotivo com respostas inatas. Eles estão envolvidos no controle da inflamação, no combate a patógenos e na manutenção da tolerância aos autoantígenos. TCR γδ também são capazes de reconhecer células tumorais através de seu TCR e ativar receptores compartilhados com células NK (por exemplo, NKG2D) e seus efeitos antitumorais estão sendo cada vez mais documentados contra células leucêmicas. O reconhecimento de células NK e TCR γδ é independente das disparidades de HLA, tornando sua contribuição para a GVHD menos provável, e suas características imunorreguladoras podem realmente proteger contra a GVHD. Essas células efetoras inatas, portanto, têm o potencial de mediar GVL sem GVHD no cenário de HSCT.

Resultados do grupo de pesquisa dos investigadores:

Sob essa hipótese, nosso grupo realizou um estudo clínico prospectivo ao longo de 2015-2018 investigando as concentrações de células NK e TCR γδ em enxertos de células-tronco e durante a reconstituição imune logo após o transplante e associou-os a resultados de pacientes em termos de DECH, recidiva e sem recidiva sobrevivência. Os resultados mostraram que os pacientes transplantados com altas doses de células NK no enxerto e altas concentrações de células NK no sangue periférico logo após o transplante (dias 28 e 56) melhoraram significativamente a sobrevida livre de recidiva em comparação com pacientes com baixas doses de transplante e pós-transplante precoce. concentrações de transplante de células NK. Em relação às células TCR γδ, os pacientes com alta concentração de células TCR γδ no sangue periférico precocemente (dia 28 e 56) após o transplante apresentam significativamente menos GVHD e menos recaídas, resultando em melhor sobrevida global e sobrevida livre de recidivas em comparação com pacientes com baixa sobrevida pós-transplante Concentrações de células TCR γδ.

Com base nesses resultados e na literatura existente, o objetivo deste estudo é a infusão de uma DLI inata (iDLI) contendo células NK e TCR γδ purificadas do doador original de células-tronco logo após o TCTH. O efeito esperado da terapia celular adicional com essas células efetoras inatas durante a reconstituição imune precoce é a redução da recaída, bem como as taxas de GVHD e, portanto, melhores resultados após o HSCT em pacientes com LMA/SMD.

Procedimento Este é um projeto colaborativo entre a Unidade de Transplante de Medula Óssea do Departamento de Hematologia e o Departamento de Imunologia Clínica do Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital.

Aproximadamente 60 pacientes por ano recebem PBSC-HSCT para diagnósticos de LMA ou SMD em nosso centro. Um em cada quatro pacientes tem um irmão HLA idêntico, enquanto os pacientes restantes recebem enxertos de células-tronco de doadores não aparentados compatíveis de registros internacionais de doadores. Para este estudo, a randomização genética será aplicada para que os pacientes com irmãos HLA-idênticos sejam incluídos para intervenção, enquanto os pacientes com doadores não aparentados recebendo um HSCT padrão serão incluídos no grupo controle. O pano de fundo para o projeto é a disponibilidade do doador; apenas doadores irmãos podem ser recrutados para doar iDLI. Com uma taxa de recrutamento estimada de aproximadamente 85%, espera-se que 13-15 pares de pacientes/doadores no grupo de intervenção sejam inscritos por ano durante um total de três anos, totalizando 39-45 pares. Em um estudo prospectivo anterior, os investigadores obtiveram uma taxa de recrutamento de 97%. Historicamente, uma maior incidência de GVHD foi observada em transplantes usando um doador não aparentado, mas devido à tipagem HLA mais precisa e melhores protocolos para supressão imunológica, GVHD e incidência de recaída são hoje comparáveis ​​entre transplantes aparentados e não aparentados. Este também é o caso do centro de transplantes do Rigshospitalet, conforme publicado anteriormente6.

Para intervenção:

Os doadores passarão por triagem de saúde no Centro de Terapia Celular, Departamento de Imunologia Clínica, dentro de 30 dias antes da doação (procedimento padrão). Dia 7 antes do TCTH: Início do regime de condicionamento preparando o paciente para o TCTH (procedimento padrão) Dia 5 antes do TCTH: Início da estimulação do G-CSF do doador para mobilização de células-tronco para leucaférese (procedimento padrão).

Leucaférese do doador e infusão do enxerto aos pacientes, denominado dia 0 do TCTH (procedimento padrão) Dia 14 após o TCTH: leucaférese do doador (sem estimulação G-CSF prévia), manipulação do produto e transfusão de iDLI ao paciente (intervenção).

Grupo controle: Procedimento padrão de HSCT conforme descrito acima em pacientes recebendo enxertos de doadores não aparentados.

Procedimento de DLI modificado = iDLI:

Os glóbulos brancos são obtidos do doador por leucaférese usando o Spectra Optia Aférese. System (Terumo BCT) na Unidade de Banco de Sangue, Departamento de Imunologia Clínica, Rigshospitalet. A purificação de células efetoras inatas é realizada por depleção de TCRαβ/CD19 do produto fresco de leucaférese com o CliniMACS Prodigy System (Miltenyi Biotec). Este procedimento remove as células TCRαβ juntamente com as células B (células CD19positivas) tornando um produto celular enriquecido em células NK e células TCR γδ e é usado rotineiramente no Rigshospitalet para procedimentos envolvidos em transplantes pediátricos.

A dose pretendida de células colhidas é de 108 linfócitos/kg, resultando em doses celulares esperadas de 107 células NK/kg e 1-5 x106 células TCR γδ/kg após a depleção. O produto iDLI é infundido recentemente no paciente no Departamento de Hematologia logo após o procedimento de depleção.

Fenotipagem imune:

A fenotipagem imunológica do produto iDLI, bem como do enxerto de células-tronco original, será realizada usando um painel de citometria de fluxo liofilizado altamente padronizado projetado pelo cliente (produto DuraClone da Beckman Coulter) desenvolvido e usado rotineiramente para monitoramento da função imunológica no Departamento de Imunologia Clínica. Dois tubos serão incluídos para fenotipagem detalhada de linfócitos neste estudo.

O tubo 1 inclui marcadores de células T globais (CD3, CD4, CD8), subtipos de células NK (CD16, CD56), células B (CD19) e monócitos (CD14). O tubo 2 inclui marcadores de células TCR α/β globais, células TCR γ/δ globais, os dois principais subtipos TCR γ/δ (TCR Vδ1, TCR Vδ2) e marcadores de ativação celular TCR γ/δ (HLA-DR, CD8, CD8beta ).

O mesmo painel será utilizado para caracterização da reconstituição imune em amostras de sangue periférico em pacientes no dia da infusão de iDLI e 14 e 21 dias depois (i.e. 14, 28 e 56 dias após o transplante. As células viáveis ​​serão criopreservadas para estudos funcionais posteriores.

Plano de gerenciamento de dados Os dados clínicos sobre os resultados do paciente e do transplante serão adquiridos do banco de dados de transplante clínico (IBMTR 2019) situado e administrado na Unidade de Transplante, Departamento de Hematologia. Os dados de fluxocitometria da caracterização de produtos iDLI, enxertos de células-tronco e reconstituição imunológica do paciente serão adquiridos do Departamento de Imunologia Clínica e processados ​​por software de análise apropriado (Kaluza, Software de Análise de Citometria de Fluxo, Beckman Coulter). Dados clínicos e laboratoriais serão reunidos, estruturados e processados ​​em SPSS (SPSS® Statistics, IBM) que juntamente com R (The R Project for Statistical Computing, www.r-project.org) serão utilizados para análises estatísticas. Todos os dados serão armazenados no Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, de acordo com as regras de proteção de dados da Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados.

Análises estatísticas A incidência cumulativa de DECH aguda e recaída em pacientes tratados com iDLI em comparação com pacientes recebendo um HSCT padrão será comparada usando a análise de risco competitivo de Gray. A sobrevida livre de recaída entre os dois grupos será comparada usando a análise de sobrevida de Kaplan Meier e os modelos de risco proporcional de Cox. Doses de células e fenotipagem imune de iDLI e enxertos de células-tronco originais e concentrações de células e fenotipagem durante a reconstituição imune do paciente serão inseridas usando estatísticas descritivas. SPSS (SPSS® Statistics, IBM) e R (The R Project for Statistical Computing, www.r-project.org) serão aplicados para computação estatística.

Poder Com base nos resultados de um estudo anterior do grupo de pesquisa de investigadores descrevendo GVHD, recidiva e sobrevida livre de recidiva em pacientes com doses altas versus baixas de células NK/TCR γδ em enxertos de transplante e durante a reconstituição imune precoce. Os investigadores antecipam uma redução na incidência de recaída de 30% para 5% e uma redução na incidência de DECH aguda de 50% para 20%. Com a randomização genética, os pacientes com irmãos HLA idênticos serão incluídos para intervenção, enquanto os pacientes com doadores não aparentados recebendo um HSCT padrão serão incluídos como controles. Testado em um nível de significância de 0,05 com poder de 80% (beta 0,2), um tamanho de amostra de 35-38 pacientes em cada grupo é apropriado para o estudo.