Prevalência de nascimento antes da chegada e fatores associados entre mulheres no pós-parto no sul da Etiópia

Resultados Características sociodemográficas Um total de 382 participantes do estudo foram incluídos na análise com uma taxa de resposta de 100%. A média de idade das mulheres participantes foi de 30,3 anos + 4,4 DP. A maioria das mulheres participantes estava na faixa etária de 23 a 26 anos (28,3%), mas as mulheres na faixa etária de 27 a 30 anos eram as que mais vivenciavam o parto antes da chegada (34,6%) e três quartos delas eram residentes rurais (76,2). %). Quase metade das mulheres (45,5%) concluiu o ensino secundário (9º ao 12º ano). A maioria das mães participantes (83,8%) eram donas de casa na sua profissão, enquanto 68,0% dos seus maridos eram agricultores. A renda média mensal estimada da família foi de 7.216 birr + 3.073,4 SD. A maioria dos participantes (95,0%) teve exposição mediática e a rádio foi o meio de comunicação mais comum (Tabela 2).

Tabela 2: Características sociodemográficas das mulheres que deram à luz nos últimos seis meses no distrito de Lemo, zona de Hadiya, sul da Etiópia (n = 382).

Variáveis ​​Categoria Frequência (porcentagem) Total

Não BBA BBA Idade da mãe em anos Faixa (23-38) 23-26 27-30 31-34 35-38 105 (97,2%) 70 (65,4%) 78 (88,6%) 71 (88,9%) 3 (2,8%) 37 (34,6%) 10 (11,4%) 8 (10,1%) 108 (28,3%) 107 (28,0%) 88 (23,0%) 79 (20,7%) Residência Urbana Rural 74 (81,3%) 250 (85,9%) 17 (18,7%) 41 (14,1%) 91 (23,8%) 291 (76,2%) Situação educacional das mulheres Sem educação formal Primário Secundário Ensino superior 31 (60,8%) 154 (88,5%) 126 (89,4%) 13 (81,3%) 20 (39,2%) 20 (11,5%) 15 (10,6%) 3 (18,7%) 51 (13,4%) 174 (45,5%) 141 (36,9%) 16 (4,2%) Situação educacional do marido Sem educação formal Primário Secundário Ensino superior 5 (41,7%) 132 (89,8%) 160 (86,5%) 27 (71,1%) 7 (58,3%) 15 (10,2%) 25 (13,5%) 11 (28,9%) 12 (3,1%) 147 (38,5%) 185 (48,4%) 38 (10,0%) Ocupação feminina Dona de casa Empregada doméstica Funcionária pública 272 (85,0%) 38 (86,4%) 14 (77,8%) 48 (15,0%) 6 (13,6%) 4 (22,2%) 320 (83,8%) 44 (11,5%) 18 (4,7%) Ocupação do marido Agricultor Comerciante Funcionário público 229 (88,1%) 80 (77,7%) 15 (78,9%) 31 (11,9%) 23 (22,3%) 4 (21,1%) 260 (68,0%) 103 (27,0%) 19 (5,0%) Características da moradia Alugada Particular 295 (85,3%) 29 (80,6%) 51 (14,7%) 7 (19,4%) 346 (90,6%) 36 (9,4%) A renda média mensal estimada da família em Birr 2.000-6.000 6.001-11.000 11.001-15.000 162 (89,0%) 126 (78,7%) 36 (90,0%) 20 (11,0%) 34 (21,3%) 4 (10,0%) 182 (47,6%) 160 (41,9%) 40 (10,5%) Exposição na mídia Sim Não 310 (85,4%) 14 (73,7%) 53 (14,6%) 5 (26,3%) 363 (95,0%) 19 (5,0%) Tipo de mídia (n = 363) Rádio Televisão Redes sociais 277 (88,8%) 28 (65,1%) 5 (62,5%) 35 (11,2%) %) 15 (34,9%) 3 (37,5%) 312 (81,7%) 43 (11,2%) 8 (2,1%) BBA: Nascimento Antes da Chegada; birr: moeda etíope Saúde reprodutiva e características obstétricas A maioria das mulheres participantes (76,7%) delas teve acompanhamento pré-natal (ANC) na sua última gravidez. Dois terços das mulheres tiveram 1-3 contactos de CPN no último parto, com uma média de 1,2 + 0,4 DP. A proporção de mulheres que usaram contraceptivos antes da última gravidez foi de 26,4%. Dois terços das mulheres participantes (71,7%) tiveram acompanhamento pós-natal (PNC) do último parto e 76,2% das mulheres planejaram e desejaram o tipo de última gravidez. O valor médio do índice de autonomia das mulheres foi de 0,68 e 26,7% das mulheres participantes eram autónomas. A proporção de mulheres com grande multigesta foi de 21,0%, a duração do trabalho de parto do nascimento índice > 12 horas foi de 54,7%, a preparação para o parto para o nascimento índice de 86,1%, mulheres com conhecimento da data prevista de parto (EDD) do nascimento índice foram 66,7% e 66,1% das mulheres conhecem os sintomas do parto. A média do número de gestações foi de 3,0 + 1,6 DP e a mediana da duração do trabalho de parto do último parto foi de 14 (IIQ 12-24) (Tabela 3).

Tabela 3: Saúde reprodutiva e características obstétricas das mulheres participantes por nascimento antes da chegada ao distrito de Lemo, zona de Hadiya, sul da Etiópia (n = 382).

Variáveis ​​Categoria Frequência (porcentagem) Total

Não BBA BBA ANC para o último parto Sim Não 254 (86,7%) 70 (78,7%) 39 (13,3%) 19 (21,3%) 293 (76,7%) 89 (23,3%) Número de contactos ANC (n = 293) 1-3 contactos > 4 contactos 178 (86,0%) 76 (88,4%) 29 (14,0%) 10 (11,6%) 207 (70,6%) 86 (29,4%) Tipo de estabelecimento de saúde para CPN (n = 293) No hospital No centro de saúde No posto de saúde 14 (82,4%) 177 (87,2%) 63 (86,3%) 3 (17,6%) 26 (12,8%) 10 (13,7%) 17 (5,8%) 203 (69,3%) 73 (24,9%) Usou anticoncepcional antes da última gravidez Sim Não 83 (82,2%) 241 (85,8%) 18 (17,8%) 40 (14,2%) 101 (26,4%) 281 (73,6%) PNC do último parto Sim Não 233 (85,0%) 91 (84,3%) 41 (15,0%) 17 (15,7%) 274 (71,7%) 108 (28,3%) Tipo de gravidez Planejada e desejada Não planejada, mas desejada Não planejada e indesejada 249 (85,6%) 68 (91,9%) 7 (41,2%) 42 (14,4%) 6 (8,1%) 10 (58,8%) 291 (76,2%) 74 (19,4%) 17 (4,4%) Autonomia feminina Não autônoma Autônoma 231 (82,5%) 93 (91,2%) 49 (17,5%) 9 (8,8%) 280 (73,3%) 102 (26,7%) Gravidez Multigravidae Grande multigravidae 259 (85,8%) 65 (81,3%) 43 (14,2%) 15 (18,7%) 302 (79,0%) 80 (21,0%) Duração do trabalho de parto do nascimento índice < 12 horas > 12 horas 155 (89,6%) 169 (80,9%) 18 (10,4%) 40 (19,1%) 173 (45,3%) 209 (54,7%) Conhecer o EDD do índice de nascimento Sim Não 226 (88,6%) 98 (77,2%) 29 (11,4%) 29 (22,8%) 255 (66,7%) 127 (33,3%) Preparação do parto para o nascimento índice Sim Não 285 (86,6%) 39 (73,6%) 44 (13,4%) 14 (26,4%) 329 (86,1%) 53 (13,9%) Conhecimento dos sintomas do parto (n=350) Sem conhecimento Conhecedor 89 (74,8%) 205 (88,7%) 30 (25,2%) 26 (11,3%) 119 (34,0%) 231 (66,0%) Modo de parto anterior SVD Parto instrumental SVD com episiotomia Cesariana 217 (85,1%) 34 (94,4%) 72 (80,9%) 1 (50,0%) 38 (14,9%) 2 (5,6%) 17 (19,1%)

1 (50,0%) 255 (66,7%) 36 (9,4%) 89 (23,3%) 2 (0,6%) CPN: Cuidados Pré-Natais; BBA: Nascimento Antes da Chegada; EDD: Data Prevista de Entrega; APN: Assistência Pós-Natal; SVD: Parto Vaginal Espontâneo Acesso a unidade de saúde O tempo mediano de demora para procurar atendimento de saúde foi de 14 horas (IQR 12-24) e a duração média do segundo atraso foi de 1,3 horas + 0,6 DP. Um quarto (25,9%) das mulheres atrasou > 24 horas na decisão de procurar cuidados de saúde e um terço (33,8%) viajou > 2 horas para chegar a um estabelecimento de saúde. A principal razão para o primeiro atraso foi a não compreensão do problema (28,8%) para as mulheres com parto antes da chegada e a falta de transporte (62,3%) foi a principal razão para o segundo atraso. Quanto aos meios de transporte, 35,8% das mulheres utilizavam carroças puxadas por cavalos/burros. Quanto ao estado da estrada, 29,3% das mulheres responderam que é uma estrada larga. Mais de metade das mulheres (51,6%) deu à luz o parto à noite (Tabela 4).

Tabela 4: Acesso a serviços de saúde entre mulheres que deram à luz nos últimos seis meses no distrito de Lemo, zona de Hadiya, sul da Etiópia (n=382).

Variáveis ​​Categoria Frequência (porcentagem) Total

Não BBA BBA Primeiro atraso Atraso < 24 horas Atraso > 24 horas 246 (86,9%) 78 (78,8%) 37 (13,1%) 21 (21,2%) 283 (74,1%) 99 (25,9%) Segundo atraso (n = 317) Viajou < 2 horas Viajou > 2 horas 171 (81,4%) 88 (82,2%) 39 (18,6%) 19 (17,8%) 210 (66,2%) 107 (33,8%) Motivos do 1º atraso Subestimar a gravidade Não percebeu o problema Pessoa essencial para a tomada de decisão não por perto 195 (86,7%) 116 (71,2%) 78 (86,7%) 30 (13,3%) 47 (28,8%) 12 (13,3%) 225 (100%) 163 (100%) 90 (100%) Motivos do 2º atraso (n = 317) Falta de dinheiro Falta de transporte Unidade de saúde distante 61 (87,1%) 159 (80,7%) 38 (77,6%) 9 ( 12,9%) 38 (19,3%) 11 (22,4%) 70 (22,1%) 197 (62,3%) 49 (15,6%) Meio de transporte (n = 317) Moto Ambulância Transporte público Carroça puxada por cavalo/burro A pé Transportado por outras pessoas 39 (100,0%) 16 (48,5%) 62 (100,0%) 83 (73,5%) 14 (58,3%) 44 (97,8%) 0 (0,0%) 17 (51,5%) 0 (0,0%) 30 (26,5%) 10 (41,3%)

1 (2,2%) 39 (12,3%) 33 (10,4%) 62 (19,6%) 113 (35,8%) 24 (7,6%) 45 (14,2%) Estado da estrada Estrada para todas as condições meteorológicas Radar meteorológico 225 (83,3%) 99 (88,4%) 45 (16,7%) 13 (11,6%) 270 (70,7%) 112 (29,3%) Horário do parto do nascimento índice Noite Dia 150 (76,1%) 174 (94,1%) 47 (23,9%) 11 (5,9%) 197 (51,6%) 185 (48,4%) As mulheres que tiveram o último parto em casa não foram questionadas sobre o segundo atraso e seus motivos.

Nascimento antes da chegada A prevalência de nascimento antes da chegada entre as mulheres que deram à luz nos últimos seis meses anteriores a este estudo na área de estudo foi de 15,2% (IC95%: 11,8%, 19,1%). Entre elas, 84,5% das mulheres deram à luz no trajeto até uma unidade de saúde (Tabela 5).

Tabela 5: Perfil do nascimento antes da chegada entre mulheres que deram à luz nos últimos seis meses no distrito de Lemo, zona de Hadiya, Sul da Etiópia (n = 382).

Variáveis ​​Frequência Percentual Local do último parto Domicílio Antes da chegada ao serviço de saúde Serviço de saúde 67 58 257 17,5 15,2 67,3 O local específico do BBA até o estabelecimento de saúde (n=58) No trajeto até o estabelecimento de saúde Na ambulância 49 9 84,5 15,5 BBA: Nascimento antes da chegada. Fatores associados ao nascimento antes da chegada Utilizando análises de regressão logística binária bivariada, variáveis ​​com valor de p < 0,25 foram recrutadas para serem incluídas no modelo final. Assim, na análise multivariável, as variáveis ​​que apresentaram associação com o nascimento antes da chegada no modelo final foram não ter assistência pré-natal (AOR = 2,63; IC95%: 1,23; 5,63), status de autonomia da mulher dependente (AOR = 3,32; IC 95%: 1,12; 9,89), não ter conhecimento sobre os sintomas do parto (AOR = 2,15; IC 95%: 1,11; 4,18) e ter preparação para o nascimento índice (AOR = 0,13; IC 95%: 0,05; 0,35). ).

Portanto, este estudo constatou que as mulheres que não tiveram consultas pré-natais durante a gravidez índice tinham três vezes mais probabilidades de dar à luz antes da chegada em comparação com as mulheres com cuidados pré-natais. A probabilidade de dar à luz antes de chegar a uma unidade de saúde era três vezes maior para as mulheres que dependiam do seu estatuto de autonomia em comparação com as que eram autónomas. Além disso, as mulheres que não tinham conhecimento sobre os sintomas do parto tinham duas vezes mais probabilidade de ter o parto antes da chegada, em comparação com aquelas que tinham conhecimento. As mulheres que têm preparação para o parto para a gravidez índice tiveram 87% menos probabilidade de ter o parto antes da chegada, em comparação com mulheres sem plano de preparação para o parto. Ter o primeiro e o segundo atraso, o estado da estrada, a hora do parto e o rendimento não estavam relacionados com a probabilidade de nascimento antes da chegada (Tabela 6).

Tabela 6: Regressão logística multivariada mostrando factores associados ao nascimento antes da chegada entre mulheres que deram à luz nos últimos seis meses no distrito de Lemo, zona de Hadiya, sul da Etiópia.

Variáveis ​​Categoria COR (IC 95%) AOR (IC 95%) Valor P Exposição na mídia Sim Não 1,00 2,09 (0,72, 6,04) 1,00 2,74 (0,82, 9,18) 0,103 Recebeu ANC na última gravidez Sim Não 1,00 1,77 (0,96, 3,25) 1,00 2,63 (1,23, 5,63) 0,013 Autonomia das mulheres Não autônomo Autônomo 2,19 (1,04, 4,64) 1,00 3,32 (1,12, 9,89) 1,00 0,031 Conhecimento dos sintomas do parto Não conhecedor Conhecedor 2,66 (1,49, 4,75) 1,00 2,15 ( 1,11, 4,18) 1,00 0,023 Nascimento preparação para o último parto Sim Não 0,43 (0,22, 0,86) 1,00 0,13 (0,05, 0,35) 1,00 < 0,001 Usou anticoncepcional antes da última gravidez Sim Não 1,31 (0,71, 2,40) 1,00 1,70 (0,78, 3,69) 1,00 0,181 Primeiro atraso Atrasado < 24 horas Atrasado > 24 horas 1,00 1,79 (1,00, 3,24) 1,00 1,86 (0,92, 3,76) 0,082 CPN: Cuidados pré-natais; AOR: Razão de Chances Ajustada; IC: Intervalo de Confiança; COR: Discussão da Razão de Odds Bruta A prevalência de nascimento antes da chegada entre mulheres que deram à luz nos últimos seis meses anteriores a este estudo na área de estudo foi inaceitavelmente alta. No presente estudo, as variáveis ​​associadas ao nascimento antes da chegada ao distrito de Lemo, na zona de Hadiya, foram a falta de cuidados pré-natais, o estatuto de autonomia das mulheres dependentes, o desconhecimento dos sintomas do parto e a preparação para o parto para o nascimento índice.

Globalmente, estima-se que a prevalência do nascimento antes da chegada a um estabelecimento de saúde seja inferior a 1% de todos os partos nos países desenvolvidos (1,5,10,14,15). Mas a prevalência da BBA aumenta exponencialmente em países de baixo rendimento para mais de 50% (1,7). No presente estudo, a prevalência de nascimento antes da chegada é de 15,2%. Esta é uma prevalência elevada na área de estudo, uma vez que a taxa de BBA é utilizada como um índice de acessibilidade aos cuidados perinatais e uma taxa superior a 1,5% sinaliza desafios na prestação de cuidados de saúde onde intervenções apropriadas são louváveis ​​(9). Os nascimentos ocorridos entre o domicílio e os centros de saúde, quer a caminho dos centros de saúde ou em ambulâncias, receberam menos atenção e não foram encontradas evidências recentes na Etiópia que indicassem a sua prevalência. No entanto, de acordo com o mini relatório EDHS 2019, 40% do total de nascidos vivos foram entregues em unidades de saúde em áreas rurais e 58,7% foram entregues em casa e a diferença de 1,2% relatada como outra pode ser considerada como a prevalência de BBA na saúde facilidade, embora não tenha sido relatada (7).

O achado do presente estudo foi superior ao relatório do EDHS e essa diferença pode ser devida ao viés de classificação incorreta. Assim, no questionário EDHS, não houve opção indicada para BBA, pelo que a prevalência de BBA pode ser classificada erroneamente como prevalência de parto no domicílio ou em unidades de saúde; mas no presente estudo a opção de nascimento antes da chegada à unidade de saúde foi indicada no questionário. No entanto, a prevalência de BBA na África do Sul é de 5,4% e nas zonas rurais do Malawi foi de 9% (4,19). De acordo com as conclusões do presente estudo, a prevalência de BBA no distrito de Lemo foi superior à prevalência na África do Sul e na zona rural do Malawi. A diferença pode dever-se à variação do nível de estatuto socioeconómico entre os países.

Este estudo estabeleceu que as mulheres que não tiveram consultas pré-natais durante a gravidez índice tinham três vezes mais probabilidades de dar à luz antes da chegada em comparação com as mulheres com cuidados pré-natais. Da mesma forma, um estudo de registo nacional na Finlândia documentou que um dos preditores de partos antes da chegada aos serviços de saúde era o menor número de consultas pré-natais (26). Outro estudo do condado de Tharaka Nithi, no Quênia, documentou que os fatores de risco obstétricos associados à BBA eram; Frequência de CPN, horário da frequência de CPN e número de consultas de CPN (20). Um estudo prospectivo de caso-controlo realizado no distrito de Nkangala, na África do Sul, concluiu que o facto de não ter reserva foi considerado um preditor da ocorrência de BBAs (4). As descobertas desses estudos foram concomitantes com as descobertas do presente estudo. Embora não existam evidências semelhantes na Etiópia, a nossa conclusão foi apoiada pelo mini relatório EDHS de 2019, que mostrou que setenta e quatro por cento dos nascimentos de mães que compareceram a quatro ou mais consultas de CPN foram realizados numa unidade de saúde, em comparação com 14% dos nascimentos. nascimentos de mães sem consultas de CPN (7). Isto sinaliza que o programa de CPN, se for devidamente implementado, será importante para reduzir o nascimento antes da chegada às unidades de saúde e, subsequentemente, os seus resultados perinatais adversos.

As mulheres dependentes no seu estatuto de autonomia, em comparação com as que eram autónomas, tinham três vezes mais probabilidades de dar à luz antes de chegarem a um centro de saúde, de acordo com o estudo actual. Da mesma forma, um estudo mostra que a autonomia das mulheres foi positivamente associada à prestação de serviços de saúde na Etiópia (27). Outro estudo revelou a associação mais forte entre partos em unidades de saúde assistidas por parteiras qualificadas na região da África Austral entre mulheres que tomavam decisões apenas sobre o rendimento familiar (28). A autonomia das mulheres pode influenciar a sua decisão de procurar cuidados de saúde e pode resultar em atrasos em chegar o mais cedo possível a uma unidade de saúde para dar à luz, se ela não for adequadamente autónoma. Então isso resulta no nascimento antes da chegada. Exigimos ações políticas que aumentassem a autonomia das mulheres em casa e isso poderia ser eficaz para ajudar a garantir o parto das mulheres nas unidades de saúde.

Além disso, o presente estudo revela que as mulheres que não tinham conhecimento sobre os sintomas do parto tinham duas vezes mais probabilidade de ter o parto antes da chegada, em comparação com aquelas que tinham conhecimento. A nossa descoberta foi apoiada por um estudo realizado no condado de Tharaka Nithi, no Quénia, que documentou que os factores de risco obstétricos associados à BBA eram o reconhecimento do início do trabalho de parto e o conhecimento dos sinais e sintomas do trabalho de parto (20). A descoberta implica que o mau conhecimento dos sintomas do parto pode afectar as mulheres no reconhecimento precoce e adequado do início do trabalho de parto e na procura do parto nos serviços de saúde nas primeiras horas. Portanto, foram necessárias directrizes padrão para CPN na Etiópia e enfatizaram que todas as mulheres grávidas deveriam receber CPN de um prestador qualificado(7), o que deve incluir aconselhamento e educação pessoal com as mulheres sobre os sintomas do parto.

Além disso, as mulheres que estão preparadas para o parto relativamente à gravidez índice tinham menos probabilidades de ter o parto antes da chegada, em comparação com as mulheres sem plano de preparação para o parto, de acordo com o estudo actual. Da mesma forma, um estudo realizado no condado de Tharaka Nithi, no Quénia, documentou que os factores de risco obstétricos associados à BBA eram a identificação de instalações de cuidados de saúde para o parto, a identificação de meios de transporte, a preparação financeira para o parto hospitalar e os fornecimentos básicos para o parto (20). Estes são os componentes do plano de preparação para o parto que foram revelados pelo estudo do Quénia e foram utilizados no nosso estudo como construções para medir e calcular variáveis ​​para a preparação para o parto. Dado que a Etiópia adoptou os cuidados pré-natais orientados para objectivos da OMS para promover a saúde e a sobrevivência das mães e dos bebés; espera-se que um de seus componentes básicos, que é o plano de parto individualizado, a preparação para complicações e a preparação para emergências, alivie o problema do BBA, se realizado de maneira adequada. Ter o primeiro e o segundo atraso, a situação da raça, a hora do parto e a renda não estavam relacionados com a probabilidade de nascimento antes da chegada.

Pontos fortes e limitações do estudo Nosso estudo revelou que o parto de bebês ocorreu entre o domicílio e as unidades de saúde e revelou a prevalência de BBA e seus fatores associados, uma vez que esta questão recebeu menos atenção pela literatura na Etiópia. O estudo tem a limitação de ter sido baseado em um desenho transversal devido à prevalência de BBA não indicada de forma clara, mas recomendamos que seja baseado em um estudo de caso-controle de base comunitária. Os resultados obtidos no presente estudo basearam-se em entrevistas com mulheres e não podem estar isentos de preconceitos de recordação e de desejabilidade social.

Conclusão A prevalência de parto antes da chegada entre mulheres que deram à luz nos últimos seis meses anteriores a este estudo na área de estudo foi inaceitavelmente alta. Foi observada uma associação estatisticamente significativa entre o nascimento antes da chegada e a ausência de cuidados pré-natais, o estatuto de autonomia das mulheres dependentes, o desconhecimento dos sintomas do parto e a preparação para o parto para o nascimento índice. Intervir para evitar o nascimento antes da chegada através de um programa pré-natal eficaz, especialmente centrado no aconselhamento individualizado sobre o conhecimento dos sintomas do parto e do plano de preparação para o parto e fornecer atenção extra vigilante para aumentar a autonomia das mulheres na comunidade pode ajudar a reduzir o nascimento antes da chegada e os seus resultados perinatais adversos .

Declaração de compartilhamento de dados Todos os dados gerados ou analisados ​​durante este estudo estão incluídos no manuscrito e também estão disponíveis ao autor correspondente mediante solicitação.

Aprovação ética e consentimento para participação A autorização ética foi obtida da Universidade de Wachemo, da faculdade de medicina e do conselho de revisão da instituição de saúde pública com número de referência (WCU/NEMMCSH/182/2023). A permissão foi concedida pelos órgãos envolvidos de Lemo Wearda e administradores kebele selecionados. Além disso, o consentimento informado por escrito foi obtido de cada mulher. Foi garantida a confidencialidade das informações. Além disso, este estudo foi conduzido em conformidade com a Declaração de Helsínquia. Dados anônimos foram coletados e a confidencialidade das informações dos participantes foi garantida.

Agradecimentos Gostaríamos de transmitir os nossos agradecimentos aos serviços de saúde e aos extensionistas de saúde da área de estudo pela sua gentil cooperação. Agradecemos também aos coletores de dados e aos participantes do estudo.

Contribuições dos autores Todos os autores fizeram contribuições substanciais para concepção e design, aquisição de dados ou análise e interpretação de dados; participou da redação do artigo ou da revisão crítica do mesmo quanto ao conteúdo intelectual importante; concordou em enviar para a revista atual; deu aprovação final à versão a ser publicada; e concorda em ser responsável por todos os aspectos do trabalho. Todos os autores revisaram o manuscrito.

Financiamento Nenhum financiamento foi recebido para este trabalho Divulgação Os autores declaram não ter interesses conflitantes.