Eficácia Clínica de um Método de Diagnóstico Rápido Baseado em PCR Multiplex em Infeções da Corrente Sanguínea (CEMP-RDI)

As infeções da corrente sanguínea (ICS) estão entre as doenças infeciosas mais graves observadas em doentes hospitalizados e estão associadas a uma morbilidade e mortalidade significativas. A iniciação precoce de uma terapêutica antimicrobiana adequada é um dos determinantes mais importantes da sobrevivência nestes doentes. No entanto, a otimização atempada do tratamento antimicrobiano é frequentemente limitada pelos atrasos inerentes aos métodos de diagnóstico microbiológico convencionais baseados em cultura, que normalmente requerem 24-72 horas para fornecer uma identificação definitiva do agente patogénico e resultados de suscetibilidade antimicrobiana. Consequentemente, os clínicos recorrem frequentemente a uma terapêutica antimicrobiana empírica de largo espectro prolongada, o que contribui para a resistência antimicrobiana, eventos adversos relacionados com medicamentos e custos acrescidos de saúde.

Os avanços recentes nos diagnósticos moleculares permitiram o desenvolvimento de ensaios multiplex baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR) capazes de detetar rapidamente agentes patogénicos comuns da corrente sanguínea e genes selecionados de resistência antimicrobiana diretamente a partir de frascos de hemoculturas positivas. Estes testes podem fornecer resultados em aproximadamente uma hora, oferecendo o potencial de encurtar significativamente os prazos de diagnóstico e apoiar uma escalada, desescalada ou otimização antimicrobiana mais precoce. Apesar da sua crescente disponibilidade, continua a haver evidência de alta qualidade limitada sobre a eficácia clínica no mundo real destas ferramentas de diagnóstico rápidas, particularmente no que diz respeito ao seu impacto na gestão de antimicrobianos e nos resultados centrados no doente.

Este estudo está concebido como um ensaio clínico prospetivo, randomizado, controlado e unicêntrico para avaliar a eficácia clínica e o desempenho diagnóstico de um painel de diagnóstico rápido multiplex baseado em PCR aplicado diretamente a amostras de hemoculturas positivas em doentes adultos com infeções da corrente sanguínea. O estudo será realizado num hospital universitário terciário de 810 camas e está planeado recrutar um total de 300 doentes num período de 12 meses.

Doentes adultos (≥18 anos de idade) com suspeita clínica de infeção da corrente sanguínea e um sinal de hemocultura positivo serão rastreados para elegibilidade. Após confirmação de elegibilidade e consentimento informado, os doentes serão randomizados numa proporção de 1:1 para o grupo de estudo ou para o grupo de controlo. A randomização será realizada utilizando um método de randomização por blocos permutados gerado por computador e será estratificada por admissão em unidade de cuidados intensivos (UCI) versus enfermaria, presença de neutropenia e categoria do Índice de Comorbilidade de Charlson para garantir uma distribuição equilibrada dos fatores de risco basais entre os braços do estudo.

No grupo de estudo, as amostras de hemoculturas positivas serão submetidas a testes rápidos utilizando um painel de diagnóstico in vitro multiplex baseado em PCR, além dos métodos de diagnóstico microbiológico padrão. O ensaio multiplex de PCR está concebido para detetar agentes patogénicos bacterianos e fúngicos pré-definidos, bem como genes selecionados de resistência antimicrobiana diretamente a partir de frascos de hemoculturas positivas. A extração de ADN será realizada utilizando um sistema de extração de ácidos nucleicos automatizado e rápido de acordo com as instruções do fabricante, seguido de amplificação e deteção por PCR em tempo real. Os resultados do ensaio multiplex de PCR estarão disponíveis em aproximadamente uma hora e serão prontamente comunicados à equipa clínica tratante. Estes resultados podem ser utilizados para orientar as decisões de gestão antimicrobiana, incluindo a escalada precoce, desescalada ou otimização da terapêutica, em conjunto com o juízo clínico e as diretrizes de tratamento institucionais.

No grupo de controlo, as amostras de hemoculturas positivas serão processadas utilizando apenas métodos de diagnóstico microbiológico padrão, de acordo com a prática clínica de rotina. Os diagnósticos padrão incluem coloração de Gram realizada diretamente a partir de frascos de hemoculturas positivas, subcultura em meios sólidos apropriados, identificação do organismo utilizando métodos convencionais e automatizados, como espectrometria de massa MALDI-TOF, e teste de suscetibilidade antimicrobiana utilizando técnicas padronizadas. Os resultados serão comunicados à equipa clínica à medida que se tornarem disponíveis através do fluxo de trabalho laboratorial de rotina.

Definições dos Parâmetros Temporais de Diagnóstico e Terapêutica

Para permitir uma avaliação precisa dos prazos de diagnóstico e dos processos de tratamento antimicrobiano, as seguintes variáveis temporais serão registadas prospetivamente para todos os doentes recrutados:

• Tempo para identificação do agente patogénico (TIAP) por métodos padrão é definido como o tempo desde a colheita da hemocultura até à identificação do microrganismo causador utilizando métodos padrão baseados em cultura.
• Tempo para teste de suscetibilidade antimicrobiana rápida (TSAR) por métodos padrão é definido como o tempo desde a colheita da hemocultura até à obtenção do primeiro resultado interpretável de suscetibilidade antimicrobiana a partir do teste de difusão em disco rápido aplicado ao grupo de microrganismos determinado pela coloração de Gram.
• Tempo para identificação do agente patogénico e do gene de resistência (IAPGR) por PCR multiplex é definido como o tempo desde a colheita da hemocultura até à identificação inicial do agente patogénico e dos genes de resistência antimicrobiana utilizando o painel de PCR multiplex.
• Tempo para teste de suscetibilidade antimicrobiana (TSA) por métodos padrão é definido como o tempo desde a colheita da hemocultura até à conclusão do teste de suscetibilidade antimicrobiana definitivo utilizando técnicas de cultura padrão, incluindo sistemas automatizados, microdiluição ou métodos de difusão em disco.
• Tempo para terapêutica antimicrobiana eficaz (TTE) é definido como o tempo desde a colheita da hemocultura até à administração da primeira dose de qualquer agente antimicrobiano conhecido por ser ativo in vitro contra o microrganismo isolado, independentemente do espectro antimicrobiano.
• Tempo para terapêutica antimicrobiana ótima (TTO) é definido como o tempo desde a colheita da hemocultura até à administração da primeira dose da terapêutica antimicrobiana de primeira linha de espectro mais estreito, recomendada pelas diretrizes, direcionada ao microrganismo isolado. A terapêutica ótima representa um subconjunto da terapêutica eficaz e reflete o agente antimicrobiano mais apropriado sem inclusão de cobertura desnecessária de largo espectro.

Desfechos e Resultados do Estudo

O desfecho primário do estudo é o tempo para terapêutica antimicrobiana ótima (TTO). Os desfechos secundários incluem o tempo para terapêutica antimicrobiana eficaz (TTE), o tempo para identificação do agente patogénico, eventos de escalada e desescalada antimicrobiana, duração total da terapêutica antimicrobiana, tempo de internamento hospitalar e mortalidade por todas as causas aos 28 dias.

Tanto as classificações de terapêutica antimicrobiana eficaz como ótima considerarão todos os agentes antimicrobianos administrados nas 48 horas seguintes à colheita da hemocultura e a disponibilidade dos resultados de diagnóstico microbiológico e molecular. A descontinuação da terapêutica antimicrobiana para microrganismos determinados como representando contaminação será registada e incluída na análise como tempo para terapêutica antimicrobiana ótima.

Dados clínicos e demográficos serão recolhidos prospetivamente para todos os doentes recrutados, incluindo idade, sexo, localização hospitalar, condições comórbidas, estado imunossupressor, escores de gravidade da doença, presença de dispositivos intravasculares, origem da infeção e medidas de controlo da origem. Variáveis temporais, incluindo colheita da hemocultura, deteção do sinal positivo, disponibilidade dos resultados de diagnóstico e administração de antimicrobianos, serão registadas com carimbos de tempo precisos.

O desempenho diagnóstico do painel de PCR multiplex será avaliado por comparação com os métodos padrão baseados em cultura, que servirão como padrão de referência. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e estatísticas de concordância serão calculados para a deteção do agente patogénico e do gene de resistência.

Todas as análises estatísticas serão realizadas utilizando software estatístico padrão. As análises finais serão realizadas após a conclusão da recolha de dados para todos os participantes recrutados. Variáveis contínuas serão sumarizadas utilizando estatísticas descritivas apropriadas baseadas na distribuição dos dados, e variáveis categóricas serão expressas como frequências e percentagens. Comparações entre grupos de estudo serão conduzidas utilizando testes paramétricos ou não paramétricos apropriados. Análises de sobrevivência serão realizadas para avaliar a mortalidade aos 28 dias, e modelos de regressão multivariável podem ser utilizados para identificar preditores independentes de resultados clínicos.

Este estudo visa fornecer evidência robusta sobre a utilidade clínica dos diagnósticos rápidos de PCR multiplex em infeções da corrente sanguínea e determinar se a sua implementação pode levar a uma otimização mais precoce da terapêutica antimicrobiana, uma melhor gestão de antimicrobianos e melhores resultados para os doentes em comparação com os fluxos de trabalho de diagnóstico convencionais.