Подисследование антикоагулянтов при чрескожном коронарном вмешательстве STREAM

Предыдущие исследования у стабильных пациентов с ишемической болезнью сердца и пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (NSTEMI) продемонстрировали безопасность и эффективность эноксапарина в качестве антикоагулянтной стратегии у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство 1-3.

Было показано, что у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), получающих фармакологическую реперфузию (фибринолиз), эноксапарин является привлекательной альтернативой нефракционированному гепарину на основании прошлых скромных исследований (HART-2, ENTIRE TIMI 23, ASSENT-3, ASSENT). -3+)4-6. Эти результаты были окончательно расширены исследованием ExTRACT-TIMI 25, в котором сравнивали фибринолиз нефракционированным гепарином с эноксапарином у 20 506 пациентов с ИМпST 7. Первичная конечная точка — смерть и повторный ИМ — у 9,9% пациентов, принимавших эноксапарин, и у 12,0% пациентов в группе эноксапарина. группа нефракционированного гепарина (ОР 17%, р<0,001); большие кровотечения имели место в 2,1% и 1,4% соответственно (p<0,001). Это было достигнуто с помощью стратегии снижения дозы у пожилых людей (старше 75 лет), которая исключала внутривенное болюсное введение эноксапарина и уменьшала подкожную инъекцию до 0,75 мг/кг. После первоначального фибринолиза в группе эноксапарина меньше пациентов подвергались ЧКВ в течение 30 дней по сравнению с группой нефракционированного гепарина (22,8% против 24,2%, р=0,027). Среди тех, кому было проведено ЧКВ (n=4674) к 30 дню, первичная конечная точка была достигнута в 10,7% при рандомизации эноксапарина по сравнению с 13,8% нефракционированного гепарина (0,77 ОР, p<0,001); большие кровотечения не различались (1,4% против 1,6%, p=NS) 8.

Несмотря на имеющиеся данные о пациентах со стабильной ишемической болезнью сердца, ИМбпST и ИМпST, получавших фибринолиз, данные о подходе к антикоагулянтной терапии эноксапарином у пациентов с ИМпST, перенесших первичное ЧКВ, ограничены. В рамках под-исследования «Какая ранняя терапия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST» (WEST) мы провели систематический отбор образцов анти-Ха для определения адекватности антикоагулянтной терапии с помощью режима, основанного на эноксапарине9, 10. Пациенты WEST, перенесшие первичное ЧКВ, получали аспирин, клопидогрел и эноксапарин подкожно (1 мг/кг) во время рандомизации. Поощрялось последующее внутривенное введение эноксапарина и абциксимаба во время ЧКВ. У тех, кто получал эноксапарин внутривенно (0,3–0,5 мг/кг) в дополнение к подкожному эноксапарину, достигался уровень анти-Ха > 0,5 единиц/мл (предлагаемая терапевтическая концентрация). Среди тех, кто получал 1 мг/кг эноксапарина подкожно при рандомизации и 0,3 мг/кг внутривенно эноксапарина во время ЧКВ, ни у кого не было чрезмерной антикоагулянтной терапии (анти-Ха > 1,5 единиц/мл), что позволяет предположить, что это может быть привлекательной стратегией дозирования.

Недавно было представлено нерандомизированное сравнение нефракционированного гепарина и эноксапарина в рамках исследования FINNESSE у пациентов с ИМпST, перенесших первичное ЧКВ. Предварительные отчеты указывают на лучшие результаты среди тех, кто получает эноксапарин 0,5 мг/кг внутривенно, по сравнению с нефракционированным гепарином внутривенно.

Исследование STREAM предоставляет уникальную и важную возможность получить рандомизированные данные по безопасности и эффективности антикоагулянтной терапии эноксапарином по сравнению с нефракционированным гепарином у пациентов с ИМпST, перенесших первичное ЧКВ.