El subestudio de anticoagulantes de intervención coronaria percutánea STREAM

Investigaciones anteriores en pacientes estables con enfermedad de las arterias coronarias y aquellos con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (NSTEMI) han demostrado la seguridad y eficacia de la enoxaparina como estrategia anticoagulante en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea 1-3.

En pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) que reciben reperfusión farmacológica (fibrinólisis), se ha demostrado que la enoxaparina es una alternativa atractiva a la heparina no fraccionada según ensayos anteriores de escala modesta (HART-2, ENTIRE TIMI 23, ASSENT-3, ASSENT -3+)4-6. Estos resultados se ampliaron definitivamente con el ensayo ExTRACT-TIMI 25, que comparó la fibrinolisis con heparina no fraccionada frente a enoxaparina en 20 506 pacientes con IAMCEST 7. El criterio de valoración principal de muerte y re-IM se produjo en el 9,9 % de los pacientes con enoxaparina y en el 12,0 % de los pacientes con el grupo de heparina no fraccionada (17% RR, p<0,001); sangrado mayor ocurrió en 2.1% y 1.4% respectivamente (p<0.001). Esto se logró utilizando una estrategia de reducción de dosis en ancianos (>75 años) que omitió el bolo de enoxaparina intravenosa y disminuyó la inyección subcutánea a 0,75 mg/kg. Después de la fibrinólisis inicial, menos pacientes se sometieron a PCI durante 30 días en el grupo de enoxaparina frente al grupo de heparina no fraccionada (22,8 % frente a 24,2 %, p = 0,027). Entre los que se sometieron a PCI (n=4674) a los 30 días, el criterio principal de valoración se produjo en el 10,7 % con enoxaparina frente al 13,8 % de la aleatorización con heparina no fraccionada (0,77 RR, p<0,001); el sangrado mayor no fue diferente (1,4% vs. 1,6%, p=NS) 8.

A pesar de los datos existentes en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, NSTEMI y STEMI tratados con fibrinólisis, hay datos limitados con respecto al enfoque de la terapia anticoagulante con enoxaparina en aquellos pacientes con STEMI sometidos a ICP primaria. Dentro de un subestudio del estudio Which Early ST Elevation Myocardial Infarction Therapy (WEST), realizamos un muestreo anti-Xa sistemático para abordar la idoneidad de la anticoagulación con un régimen basado en enoxaparina9, 10. Los pacientes de WEST que se sometieron a PCI primaria recibieron aspirina, clopidogrel y enoxaparina subcutánea (1 mg/kg) en el momento de la aleatorización. Se recomendó la administración posterior de enoxaparina y abciximab por vía intravenosa en el momento de la PCI. Los que recibieron enoxaparina intravenosa suplementaria (0,3 - 0,5 mg/kg) además de enoxaparina subcutánea alcanzaron niveles de anti-Xa > 0,5 unidades/ml (la concentración terapéutica propuesta). Entre los que recibieron 1 mg/kg de enoxaparina por vía subcutánea en el momento de la aleatorización y 0,3 mg/kg de enoxaparina por vía intravenosa en el momento de la PCI, ninguno tenía anticoagulación excesiva (anti-Xa > 1,5 unidades/ml), lo que sugiere que esta puede ser una estrategia de dosificación atractiva.

Recientemente, se presentó una comparación no aleatoria de heparina no fraccionada y enoxaparina dentro del estudio FINNESSE en pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria. Los informes preliminares indican resultados superiores entre los que reciben 0,5 mg/kg de enoxaparina por vía intravenosa en comparación con los que reciben heparina no fraccionada por vía intravenosa.

El estudio STREAM ofrece una oportunidad única e importante para adquirir datos aleatorizados de seguridad y eficacia sobre la anticoagulación con enoxaparina frente a heparina no fraccionada en pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria.