Репродуктивное старение и синдром обструктивного апноэ сна

• Гипотеза 1. Снижение оттока гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) у пожилых мужчин лежит в основе снижения массы импульсов лютеинизирующего гормона (ЛГ) и еще больше снижается у мужчин с ОАС, не получавших лечения. Исследователи стремятся проверить функцию гипоталамуса путем изучения снижения пульсирующей секреции ЛГ до субмаксимальной ингибирующей дозы селективного антагониста рецепторов ГнРГ ганиреликса у мужчин, не получавших лечения (т. активно) и лечили ОАС. Это снижение будет регрессировать с возрастом, и значительное уменьшение наклона при активном СОАС (по сравнению с леченным СОАС) указывает на затухание болезни.
• Гипотеза 2: Нелеченый СОАС еще больше ослабляет возрастную эрозию отрицательной обратной связи тестостерона с контролем ЛГ. Исследователи стремятся оценить функцию гипофиза путем количественного определения секреции ЛГ в условиях принудительной андрогенной депривации у мужчин с активным и леченным ОАС. Наклоны, полученные с помощью возрастных регрессий, будут сравниваться.
• Гипотеза 3: Нарушение стероидогенеза клеток Лейдига вызывает гипоандрогенемию у пожилых мужчин, но влияние нелеченого СОАС у людей совершенно неизвестно. Следовательно, исследователи стремятся оценить функцию яичек, изучая секрецию тестостерона во время экспериментально контролируемого пульсирующего внутривенного введения. инфузия рекомбинантного ЛГ человека в условиях максимальной блокады рецепторов ГнРГ у мужчин с активным и леченным СИПАП. Наклоны снова будут сравниваться.

Соответственно, непосредственная цель состоит в том, чтобы охарактеризовать все четыре гипоталамо-гипофизарно-тестикулярного и зависимого от обратной связи контроля секреции ЛГ и тестостерона, чтобы определить, какой первичный механизм(ы) возникает(ют) и вызывает(ют) изменения в других локусах, в любом данный предмет. Для решения этой задачи исследователи внедрят инновационную всеобъемлющую аналитическую платформу, которая правильно воплощает запаздывающую, дозозависимую и нелинейную передачу сигналов между ГнРГ, ЛГ и тестостероном. Для обеспечения необходимого возрастного континуума добровольцы в возрасте от 30 до 70 лет будут проходить исследования с 3-4 мужчинами на каждое десятилетие жизни (всего 16 мужчин). Чтобы оценить последствия заболевания, исследователи будут сравнивать возрастные регрессии между мужчинами с активным ОАС (на фиктивной терапии) с теми же мужчинами, получающими реальную CPAP, и, если это возможно, с удобной выборкой из 16 других индивидуально подобранных по возрасту и ИМТ. ±2,5 года и ±2,5 кг/м2) нормальный контроль, который будет выбран из большей когорты из 100 мужчин, идентифицированных в Рочестере, штат Миннесота (Миннесота). Перекрестный дизайн внутри субъекта контролирует возможные известные и неизвестные вмешивающиеся факторы, однако ИМТ также будет ограничен и исключает мужчин с сахарным диабетом (по HbA1c).

Набор субъектов исследования: 16 мужчин с СОАС будут набраны в возрасте 30-70 лет с использованием тех же критериев включения и возрастного диапазона, которые использовались для получения наших предварительных данных 42. Кроме того, индекс массы тела будет ограничен 30-35 кг/м2. Добровольцы будут набраны из клиник Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA), аффилированных медицинских центров в Харборе и Санта-Монике, а также по объявлению.

Дизайн исследования: Рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование, каждый период продолжительностью 3 месяца и с вымыванием в течение одного месяца. Этот дизайн повторяет недавно завершенное исследование. Другое сопоставимое исследование, недавно завершенное в Калифорнии (и в других местах в США), включало 6-месячное симуляционное лечение, и многие из 1105 включенных взрослых имели тяжелую форму ОАС.

Динамическое тестирование оси мужских гонад: включенные в исследование субъекты проходят повторный забор периферической крови (1,5 мл) каждые 10 минут в течение 5 часов с 08:00 до 13:00 [2 амбулаторных протокола], в течение 15 часов в течение ночи (22:00–13:00) и в течение 22 часов. ночь (15:00-13:00). Полисомнография (22:00-06:00) проводится во время 2 визитов в стационар. Терминал в.в. болюсная инъекция GnRH (100 нг/кг) проводится в 11:00 во время всех 4 посещений для калибровки эндогенного ответа GnRH. Ганиреликс (или физиологический раствор) вводят в 20:00 или 15:00: функцию гипоталамуса проверяют путем частичной (субмаксимальной) блокады ганиреликсом эндогенного гонадолиберина. Пероральные препараты (Δ) являются плацебо, за исключением гипофизарного тестирования, когда реакция ЛГ на истощение андрогенов усиливается кетоконазолом (KTCZ) с надпочечниковой реанимацией дексаметазоном (DEX). Здесь KTCZ (1000 мг) и DEX (0,75 мг) даются в 20:00, KTCZ (400 мг) в 08:00 и DEX (0,75 мг) в 13:00. Функцию яичка оценивают по ответу тестостерона на фиксированный экзогенный стимул ЛГ: 6 импульсов правого ЛГ (18,75 МЕ каждый) каждые 2 часа. с 23:00 при максимальной ганиреликсовой блокаде эндогенного ЛГ.

Статистический анализ. Влияние возраста и заболевания на каждый механистический исход будет оцениваться путем построения смешанной модели с повторными измерениями, включающей СОАС (пролеченное или нелеченное), возраст и взаимодействие СОАС*возраст. Статистическая значимость фактора взаимодействия показывает, влияет ли болезненный процесс (СОАС) на возрастное снижение этих исходов (т.е. оценивает разницу наклонов при двух условиях). Внутрисубъектный дизайн должен уменьшить дисперсию и увеличить мощность. Предполагая, что подходящая удобная контрольная группа может быть собрана в Рочестере, штат Миннесота, исследователи дополнительно создадут смешанные модели между субъектами, где эффектом болезни будет нелеченый ОАС по сравнению с нормальным контролем, а эффект лечения будет сравнивать леченный ОАС с нормальным контролем. Первый подтвердит последствия заболевания, а второй подтвердит, что лечение в течение 3 месяцев с помощью CPAP полностью вернет дефицит к норме.

Анализ мощности. Предварительные данные свидетельствуют о том, что нелеченый СОАС ослабляет обратную связь с тестостероном, что приводит к нарушению высвобождения импульса ЛГ. При кастрации кетоконазолом корреляция между частотой импульсов ЛГ и возрастом у нормальных мужчин составляет -0,50. Размер выборки из 16 мужчин имеет мощность 80% с двусторонним а = 0,05 для обнаружения ослабления этой корреляции на 1,00. Для сравнения исследователи наблюдали на треть большее затухание корреляции 1,35. Следовательно, мощности достаточно. Эта оценка является консервативной, поскольку внутрисубъектный дизайн исследования, который снижает вариабельность, не был включен, а парадигма истощения тестостерона, вызванная кетоконазолом, для оценки функции гипофиза должна еще больше обострить возрастные регрессии, поскольку вариабельность концентрации тестостерона в крови каждого человека снижается. Последнее было проверено на нормальных мужчинах и должно быть верным и у мужчин с ОАС.

Результаты. Для оценки оттока ГнРГ (Цель 1) в качестве переменной ответа используется подавленная ганиреликсом (реконструированная аналитически) базальная секреция ЛГ. Для оценки гонадотропной чувствительности подходящей конечной точкой является масса ЛГ, секретируемая после экзогенного стимула ГнРГ. О степени раскрытия обратной связи судят по степени повышения частоты импульсов ЛГ, вызванной отменой андрогенов (Цель 2). А чувствительность клеток Лейдига определяют путем аналитической реконструкции скорости секреции тестостерона, достигнутой в ответ на последние два из шести (псевдостационарных) импульсов рекомбинантного человеческого ЛГ (Цель 3).

Другие результаты: отток ГнРГ будет реконструирован и одновременно рассчитана обратная связь гипоталамуса и гипофиза по тестостерону, как описано ранее. Эти данные можно анализировать с помощью смешанной модели, как описано в статистическом анализе (ранее). Пульсирующая секреция ЛГ совпадает с медленным сном в начале полового созревания, вовлекая архитектуру сна в сроки полового созревания. Исследователи проведут тот же описанный анализ, сравнивая (с помощью t-критерия Стьюдента) долю импульсов ЛГ, которые возникают во время медленного сна, по сравнению с немедленным сном, нормированные по количеству времени, проведенному в каждой стадии сна. Окончательным дополнительным результатом будет изучение общей секреции тестостерона в течение ночи во время контрольного состояния на первой фазе исследования, отдельно и после объединения с результатами исходных 18 мужчин, описанных в предварительных данных.

Ожидаемые и альтернативные результаты: Ожидается, что будет показано, что ОАС ухудшает обратную связь с тестостероном (т.е. гипофизарной дисфункции), особенно истощение андрогенов (цель 2), будет увеличивать частоту импульсов ЛГ и снижать базальную секрецию ЛГ. Хотя постулируется, что снижение базальной секреции ЛГ происходит из-за ослабленной обратной связи тестостерона в гипофизе, неожиданным, но правдоподобным альтернативным открытием может быть то, что ответственным за это является измененный отток ГнРГ, который оценивается в Цели 1 с помощью градуированной блокады рецепторов ГнРГ. Кроме того, благодаря недавним аналитическим инновациям исследователи также могут реконструировать гипоталамо-гипофизарные эффекты обратной связи тестостерона (Цель 2), одновременно оценивая отток ГнРГ (Цель 1). Это особенно актуально, поскольку предварительные данные о проникающей и непроникающей блокаде рецепторов андрогенов в головном мозге свидетельствуют о специфических эффектах на головной мозг. Специфические эффекты мозга вероятны, потому что уже известно, что прерывистая гипоксия ОАС изменяет нейрокогнитивные функции. Другим необъяснимым открытием является то, что относительное снижение уровня ЛГ при СОАС, по-видимому, больше, чем соответствующее снижение уровня тестостерона, что может свидетельствовать об относительно повышенной реактивности клеток Лейдига. Действительно, прерывистая гипоксия увеличивает выработку тестостерона из первичных культур клеток Лейдига крысы в ​​ответ на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), но влияние ОАС на тестикулярный стероидогенез у людей неизвестно. Цель 3 впервые рассматривает эту возможность, используя физиологический датчик rh LH. Ожидается, что секреция тестостерона увеличится при CPAP. Если этого не произойдет, при сохраненной или повышенной чувствительности клеток Лейдига к рч-ЛГ (цель 3), то это будет мотивировать дальнейшее более продолжительное исследование СРАР.

Потенциальные проблемы и альтернативные стратегии: исследователи не ожидают проблем с набором, поскольку наше исследование требует регистрации одного человека каждый месяц в течение 16 месяцев, однако набор может быть расширен на Вествуд и другие клиники, связанные с Калифорнийским университетом в Лос-Анджелесе, если это необходимо. Если перекрестный дизайн окажется проблематичным, то исследователи могут перейти к 3-месячному исследованию в параллельных группах с участием 32 мужчин без потери мощности. Исследование включает вводной период, в течение которого соответствие CPAP будет контролироваться путем прямой загрузки машины CPAP, а субъекты исключаются, если они не соблюдают требования, поскольку интенсивное эндокринное тестирование не проводится до тех пор, пока не пройдет 3 месяца установленной терапии. Наше исследование не зависит от возможности включения удобной контрольной группы, где каждый контроль находится в пределах ±2,5 года и ±2,5 кг/м2 каждого случая. Должна быть возможность найти 16 контрольных из 100 мужчин в возрасте 18-80 лет с ИМТ 18-35 кг/м2 и без выявленных серьезных заболеваний (включая сахарный диабет). В противном случае исследователи ослабят критерии сопоставления (удвоив интервалы до ±5,0 лет или кг/м2) и одновременно сопоставят 2 контрольных образца для каждого случая. Еще одна проблема может заключаться в том, что анализы ЛГ и тестостерона не согласованы, однако исследователи будут проверять это напрямую, анализируя один объединенный образец от каждого человека (всего 16 мужчин) на тестостерон с помощью тандемной масс-спектроскопии и на ЛГ с помощью иммуноанализа и против внешнего воздействия. стандарты для обеспечения сопоставимости.