Применение дексмедетомидина для улучшения контроля боли и восстановления после лапароскопической ассистированной операции на кишечнике у взрослых (PODEX)

Контроль послеоперационной боли и восстановление после операций на кишечнике остаются значительными клиническими проблемами. Хотя лапароскопически-ассистированные методы уменьшили хирургическую травму по сравнению с открытыми операциями, многие пациенты всё ещё испытывают значительную послеоперационную боль, задержку восстановления функции кишечника, побочные эффекты, связанные с опиоидами, и пролонгированную госпитализацию. Эти факторы негативно влияют на результаты восстановления, ориентированные на пациента, и увеличивают использование медицинских ресурсов.

Опиоиды остаются центральным компонентом послеоперационной аналгезии после операций на кишечнике. Однако обезболивание на основе опиоидов связано с хорошо известными побочными эффектами, включая тошноту, рвоту, парез кишечника, седацию, зуд, угнетение дыхания и риск развития стойкого употребления опиоидов. У пациентов, переносящих операции на кишечнике, эти побочные эффекты особенно проблематичны, поскольку нарушение моторики желудочно-кишечного тракта может задержать восстановление и выписку. Хотя стратегии мультимодальной аналгезии направлены на снижение воздействия опиоидов, обычно используемые альтернативы, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), часто противопоказаны в этой популяции, а методы регионарной анестезии (например, эпидуральная аналгезия или блокады поперечной мышцы живота) технически сложны, ресурсоёмки и не используются рутинно для лапароскопически-ассистированных процедур.

Дексмедетомидин — это селективный агонист α2-адренорецепторов с аналгетическими, седативными и симпатолитическими свойствами. Его механизм действия включает модуляцию ноцицептивной сигнализации в спинном мозге и центральной нервной системе, снижение симпатического оттока и ослабление стрессовых реакций без клинически значимого угнетения дыхания. Интраоперационный дексмедетомидин показал способность снижать показатели послеоперационной боли, уменьшать потребность в опиоидах, улучшать гемодинамическую стабильность и снижать послеоперационную тошноту и рвоту в различных хирургических популяциях, включая абдоминальную хирургию. Мета-анализы также продемонстрировали улучшение восстановления функции кишечника, связанное с применением интраоперационного дексмедетомидина.

Несмотря на эти данные, существующие исследования в основном сосредоточены на интраоперационном введении, и имеются ограниченные доказательства относительно потенциальных преимуществ продолжения инфузии дексмедетомидина в послеоперационном периоде, особенно у пациентов, переносящих операции на кишечнике. Это представляет собой важный пробел в знаниях, поскольку именно в непосредственном послеоперационном периоде воздействие опиоидов является наибольшим и устанавливаются траектории восстановления. Опиоидсберегающие эффекты дексмедетомидина, благоприятный профиль седации и потенциал для облегчения восстановления желудочно-кишечного тракта позволяют предположить, что он может хорошо подходить для послеоперационного применения в этой популяции.

Исследование PODEX было разработано для оценки того, улучшает ли продолженная послеоперационная инфузия дексмедетомидина исходы восстановления после лапароскопически-ассистированных операций на кишечнике. Исследование представляет собой одноцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, проводимое в больнице Маунт Синай. Участниками являются взрослые, переносящие плановые или полуплановые лапароскопически-ассистированные операции на кишечнике, которые получают стандартизированную периоперационную помощь. Все участники получают дексмедетомидин интраоперационно в рамках рутинного анестезиологического ведения, что гарантирует, что исследование конкретно оценивает дополнительную пользу послеоперационного продолжения дексмедетомидина, а не его начало во время операции.

После операции участники рандомизируются для получения либо дексмедетомидина, либо соответствующего плацебо, вводимых в виде непрерывной внутривенной инфузии до 48 часов с использованием устройства для непрерывной амбулаторной доставки. Выбранная скорость инфузии отражает предыдущие данные, демонстрирующие эффективность для аналгезии и восстановления желудочно-кишечного тракта при минимизации рисков гипотензии, брадикардии и чрезмерной седации, что делает её пригодной для использования в хирургическом отделении, а не в условиях интенсивной терапии.

Исследование подчёркивает ориентированное на пациента восстановление с использованием валидированных инструментов, а не полагается исключительно на традиционные клинические конечные точки. Восстановление оценивается с помощью опросника Quality of Recovery-15 (QoR-15), многомерного показателя, сообщаемого пациентом, который охватывает физический комфорт, боль, эмоциональное благополучие, психологическую поддержку и функциональную независимость. Дополнительные оценки анализируют интенсивность боли, потребление опиоидов, восстановление желудочно-кишечного тракта, продолжительность пребывания в стационаре и послеоперационные осложнения. Вместе эти меры обеспечивают всестороннюю оценку как субъективного, так и объективного восстановления после операции.

Дексмедетомидин связан с известными дозозависимыми сердечно-сосудистыми эффектами, включая брадикардию и гипотензию, и поэтому мониторинг безопасности является неотъемлемой частью дизайна исследования. Участники проходят мониторинг на предмет гемодинамических событий, седации и других нежелательных явлений на протяжении всего периода инфузии и последующего наблюдения. Используются структурированный протокол мониторинга и предопределённые критерии для вмешательства или прекращения, чтобы снизить риск и обеспечить безопасность участников.

Статистический подход следует принципу анализа по намерению лечить. Исследование имеет достаточную мощность для обнаружения клинически значимого различия в качестве восстановления на основе установленных пороговых значений для инструмента QoR-15. Вторичные анализы исследуют различия в воздействии опиоидов, траекториях боли, восстановлении желудочно-кишечного тракта и продолжительности пребывания в стационаре, давая представление о потенциальных механизмах, лежащих в основе любого наблюдаемого улучшения восстановления.

Сосредоточившись на послеоперационном продолжении применения дексмедетомидина в чётко определённой хирургической популяции, это исследование направлено на получение высококачественных доказательств, удовлетворяющих неудовлетворённую потребность в периоперационном уходе. Если будет эффективно, послеоперационная инфузия дексмедетомидина может представлять собой масштабируемую, недорогую стратегию для улучшения восстановления, снижения заболеваемости, связанной с опиоидами, и улучшения опыта пациента после операций на кишечнике. Результаты могут информировать будущие протоколы периоперационной аналгезии и способствовать разработке основанных на доказательствах рекомендаций по послеоперационному обезболиванию при абдоминальной хирургии.