在感染性休克中使用 Cytosorb® 进行血液净化过程中微血管灌注的变化

引言 败血症被定义为由于对感染的免疫反应失调而导致的危及生命的事件。 血液净化技术可被视为预防败血症和败血性休克的治疗武器。

脓毒症血液净化的基本原理是调节对宿主的免疫反应失调，以减少由于多效性促炎细胞因子过度产生引起的组织损伤。

血液净化还可以控制抗炎细胞因子水平升高，这可能导致免疫系统下调和免疫麻痹。

血液吸附是本研究中采用的已知血液净化技术之一，它基于以下原理：全血与适当设计的吸附剂表面接触，将清除某些底物。 通过血液吸附，可以从血液中去除高分子量物质，例如细胞因子。

在这项研究中，基于血液吸附原理的 Cytosorb® 滤芯应用于患有急性肾功能衰竭的脓毒症患者，同时进行连续静脉-静脉血液透析 (CVVH-D)。

免疫系统参与脓毒症的发病机制，而且微循环在该综合征的自然病程中起着至关重要的作用。

当细胞因子的促炎子集过度表达时，诱导型一氧化氮合酶被激活并导致一氧化氮的额外产生，从而导致微血管和毛细血管张力的调节受到破坏。 微循环在调节血液和细胞之间的气体、营养物质和代谢物交换方面起着基础性作用。 当微血管灌注改变时，可能会发生组织缺氧并导致器官功能障碍。

微循环分析可以在床边使用非侵入性视频显微镜技术进行。

该研究的主要终点是验证暴露于 Cytosorb® 后微循环血管密度和血流质量的改善。 灌注血管密度 (PVD) 综合描述了这两个参数。

作为次要终点，研究人员将分析血液吸附治疗后微循环血流的变化。 由微血管血流指数 (MFI) 描述的微血管血流在脓毒症中发生了改变。 MFI 值从 0 到 3，其中 0 表示没有血流，3 表示持续血流。 在感染性休克中，MFI 结果通常低于 2.6，这是正常 MFI 和改变的 MFI 之间的分界值。 MFI值的增加是微循环对治疗反应良好的标志。

研究人员还将使用近红外光谱（NIRS，Inspectra model 560 Hutchinson®）评估 Cytosorb 暴露期间的外周组织氧合。 该技术评估鱼际肌肉上的微血管灌注。 进行血管闭塞试验，再现停滞的缺血状况，以评估微血管对缺血再灌注损伤的反应性。

预计在治疗期间组织灌注和微血管反应性会有所改善。

将使用 Picco2® 进行侵入性血液动力学监测。 宏观血液动力学参数的变化预计会响应治疗。

序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分将在本研究入组时和治疗期间计算。

在研究期间将收集心率、SpO2、温度、平均动脉压、动脉和中心静脉血气分析。

材料和方法

在这项前瞻性观察性非干预性研究中，将招募 10 名需要持续静脉-静脉血液透析的急性肾功能衰竭脓毒症患者。

在注册之前获得正式的知情同意书。 本研究经当地伦理委员会批准。

统计分析

将执行 Kolmogorov-Smirnov 检验来定义变量的正态或非正态分布。 将使用 Bonferroni 事后检验或 Dunn 事后检验对重复测量进行方差分析检验来评估随时间的差异。 弗里德曼检验将适用于非正态分布的数据。

采血

在基线 (T0) 参与者将接受动脉血气分析以获得以下值：动脉 O2 张力 (PaO2)、动脉二氧化碳张力、pH 值、碱过剩、乳酸浓度、PaO2/FiO2 比率和中心静脉气体分析以确定中心静脉 O2 饱和度。

将测量主要多效细胞因子的血浆浓度，包括白细胞介素 (IL)1-β、IL6、IL8、IL10、肿瘤坏死因子-α。

入组后，将在 T1（接触 Cytosorb® 6 小时后）和治疗 24 小时后的 T2 重复这些论文。

常规血细胞计数、凝血曲线和白细胞公式将在基线和 T2 时与降钙素原一起进行。

微循环分析

研究人员将使用应用于舌下粘膜的侧流暗场视频显微镜技术分析微循环，该技术无创且无痛。

在这项研究中，研究人员将使用 Microvision Medical（荷兰）的 Microscan。

将收集三个微循环短片，捕捉舌下粘膜的三个不同区域。 这些视频将使用自动血管分析（AVA 3.2 软件，Microvision Medical，荷兰阿姆斯特丹）进行分析。 微循环密度由总血管密度 (TVD) 和 De Backer 评分来描述；微循环流量质量由微血管流量指数 (MFI) 和灌注血管百分比 (PPV) 定义。 灌注血管密度 (PVD) 描述了灌注良好的血管的密度。 微循环分析将在 T0、T1 和 T2 进行。

组织氧合

将使用应用于鱼际肌肉的近红外光谱 (NIRS) 评估组织氧合。

设备 Inspectra®（Hutchinson 型号 560）测量组织氧饱和度，并估计组织血红蛋白指数 (THI) 中总结的组织血红蛋白含量。

将进行血管闭塞试验，模拟组织的缺血再灌注条件，以评估微血管反应性。

将袖带套在前臂上并在 300 mmHg 下充气以产生停滞性局部缺血。 Inspectra 屏幕生成一条名为 Downslope 的去饱和曲线。 当达到 40% 的组织 O2 饱和度值时，封堵袖带放气并且 Inspector 屏幕绘制组织的再饱和曲线，称为 Upslope。 测量上坡和下坡值。 在再饱和阶段，由于组织 O2 饱和度通常在一定时间段内超过基础值，因此获得充血面积。 测量充血面积作为微血管反应性的指标。

将在 T0、T1 和 T2 进行具有血管闭塞测试的 NIRS。

血流动力学监测

每个参与者都将使用基于经肺热稀释的设备（Pulsion 的 Picco2® 和 Edwards 的 EV1000®）进行血液动力学监测。 基于热稀释的校准是在基础时间、T1 和 T2 获得的。

升压药剂量、血液动力学参数和 SOFA 评分将在 t0、t1、t2 时记录。