Cambios en la perfusión microvascular durante la purificación de sangre con Cytosorb® en shock séptico

Introducción La sepsis se define como un evento potencialmente mortal debido a una respuesta inmune desregulada a una infección. Las técnicas de purificación de sangre pueden ser consideradas como un arma terapéutica frente a la sepsis y el shock séptico.

El fundamento de la purificación de la sangre en la sepsis es modular un perfil desregulado de la respuesta inmunitaria al huésped para reducir el daño tisular debido a la sobreproducción de citoquinas proinflamatorias pleiotrópicas.

La purificación de la sangre también puede controlar los niveles elevados de citocinas antiinflamatorias que pueden provocar una modulación negativa del sistema inmunitario e inmunoparálisis.

La hemoadsorción es una de las técnicas conocidas de purificación de sangre que se emplea en este estudio, y se basa en el principio de que la sangre entera, en contacto con la superficie de un sorbente diseñado adecuadamente, se eliminaría de ciertos sustratos. Con la hemoadsorción es posible eliminar del torrente sanguíneo sustancias de alto peso molecular, como las citocinas.

En este estudio, el cartucho Cytosorb®, basado en el principio de hemoadsorción, se aplica a pacientes sépticos que padecen insuficiencia renal aguda, junto con hemodiálisis veno-venosa continua (CVVH-D).

El sistema inmunológico está involucrado en la patogenia de la sepsis, pero también la microcirculación tiene un papel crucial en la historia natural de este síndrome.

Cuando se sobreexpresa un subconjunto proinflamatorio de citoquinas, la óxido nítrico sintasa inducible se activa y conduce a una producción adicional de óxido nítrico que da como resultado una regulación interrumpida del tono microvascular y capilar. La microcirculación juega un papel fundamental para regular el intercambio de gases, nutrientes y metabolitos entre el torrente sanguíneo y las células. Cuando se altera la perfusión microvascular, puede producirse hipoxia tisular y provocar una disfunción orgánica.

El análisis de microcirculación se puede realizar al lado de la cama utilizando una técnica de microscopía de video no invasiva.

El criterio principal de valoración del estudio es verificar una mejora en la densidad de los vasos microcirculatorios y en la calidad del flujo sanguíneo después de la exposición a Cytosorb®. Estos dos parámetros están bien descritos sintéticamente por la densidad de vasos perfundidos (PVD).

Como criterios de valoración secundarios, los investigadores analizarán la modificación del flujo sanguíneo microcirculatorio después de la terapia de hemoadsorción. El flujo sanguíneo microvascular, descrito por el índice de flujo microvascular (MFI), está alterado en la sepsis. Los valores de MFI van de 0 a 3, donde 0 significa ausencia de flujo y 3 flujo sanguíneo continuo. En el choque séptico, el MFI generalmente resulta inferior a 2,6, que es el valor de corte entre el MFI normal y el alterado. El aumento del valor de MFI es un signo de buena respuesta de la microcirculación a la terapia.

Los investigadores también evaluarán la oxigenación de los tejidos periféricos durante la exposición a Cytosorb mediante espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS, Inspectra modelo 560 Hutchinson®). Esta técnica evalúa la perfusión microvascular en el músculo de la eminencia tenar. Se realiza una prueba de oclusión vascular, que reproduce una condición de isquemia estancada, para evaluar la reactividad microvascular a un insulto de isquemia-reperfusión.

Se espera una mejora en la perfusión tisular y la reactividad microvascular durante el tratamiento.

Se realizará monitorización hemodinámica invasiva mediante Picco2®. Se esperan cambios en los parámetros macro-hemodinámicos en respuesta a la terapia.

La puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) se calculará en el momento de la inscripción en este estudio y durante la terapia.

Durante el estudio se recopilarán análisis de frecuencia cardíaca, SpO2, temperatura, presión arterial media y gases en sangre arterial y venosa central.

materiales y métodos

En este estudio prospectivo observacional no intervencionista, se incluirán 10 pacientes sépticos con insuficiencia renal aguda que necesitan hemodiálisis veno-venosa continua.

Antes de la inscripción se obtiene un consentimiento informado formal. Este estudio está aprobado por el comité de ética local.

análisis estadístico

Se realizará la prueba de Kolmogorov-Smirnov para definir la distribución normal o no normal de las variables. Se aplicará la prueba ANOVA para medidas repetidas con la prueba post hoc de Bonferroni o la prueba post hoc de Dunn para evaluar las diferencias en el tiempo. Se aplicará la prueba de Friedman para datos que no se distribuyan normalmente.

Muestra de sangre

Al inicio del estudio (T0), los participantes se someterán a un análisis de gases en sangre arterial para obtener los siguientes valores: tensión de O2 arterial (PaO2), tensión de dióxido de carbono arterial, pH, exceso de base, concentración de lactato, relación PaO2/FiO2 y análisis de gas venoso central para determinar Saturación venosa central de O2.

Se medirá la concentración plasmática de las principales citocinas pleiotrópicas, entre ellas interleucina (IL)1-beta, IL6, IL8, IL10, factor de necrosis tumoral-alfa.

Después de la inscripción, estos ensayos se repetirán en T1 (después de 6 horas de exposición a Cytosorb®) y en T2 después de 24 horas de terapia.

El hemograma de rutina, el perfil de coagulación y la fórmula de leucocitos se realizarán al inicio y en T2 junto con el ensayo de proCalcitonina.

Análisis de microcirculación

Los investigadores analizarán la microcirculación utilizando la técnica de videomicroscopía de campo oscuro de corriente lateral aplicada a la mucosa sublingual, esta técnica no es invasiva y es indolora.

En este estudio, los investigadores utilizarán el Microscan de Microvision Medical (Países Bajos).

Se recopilarán tres videos cortos de la microcirculación, capturados en tres áreas diferentes de la mucosa sublingual. Estos videos se analizarán mediante el análisis vascular automatizado (software AVA 3.2, Microvision Medical, Amsterdam, NL). La densidad de microcirculación se describe mediante la densidad total de vasos (TVD) y la puntuación de De Backer; la calidad del flujo de microcirculación se define mediante el índice de flujo microvascular (MFI) y el porcentaje de vaso perfundido (PPV). La densidad de vasos perfundidos (PVD) describe la densidad de vasos bien perfundidos. El análisis de microcirculación se realizará en T0, T1 y T2.

Oxigenación de tejidos

La oxigenación de los tejidos se evaluará mediante espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS) aplicada en el músculo de la eminencia tenar.

El dispositivo Inspectra® (Hutchinson modelo 560) mide la saturación de oxígeno tisular, y estima el contenido de hemoglobina tisular que se resume en el índice de hemoglobina tisular (THI).

Se realizará una prueba de oclusión vascular, que simula una condición de isquemia-reperfusión del tejido para evaluar la reactividad microvascular.

Se coloca un manguito en el antebrazo y se infla a 300 mmHg para generar una isquemia estancada. La pantalla de Inspectra genera una curva de desaturación denominada Downslope. Cuando se alcanza un valor de saturación de O2 del tejido del 40%, el manguito de oclusión se desinfla y la pantalla Inspector dibuja una curva de resaturación del tejido, denominada Upslope. Se miden los valores de pendiente ascendente y descendente. En la fase de resaturación se obtiene un Área de Hiperemia ya que la saturación de O2 tisular generalmente supera durante un cierto período de tiempo el valor basal. El área de hiperemia se mide como un índice de reactividad microvascular.

NIRS con una prueba de oclusión vascular se realizará en T0, T1 y T2.

Monitoreo hemodinámico

Cada participante se someterá a monitorización hemodinámica con dispositivos basados ​​en termodilución transpulmonar (Picco2® de Pulsion y EV1000® de Edwards). La calibración basada en termodilución se obtiene ad tiempo basal, en T1 y T2.

La dosis de vasopresor, los parámetros hemodinámicos y la puntuación SOFA se registrarán en t0, t1, t2..