Alterações na perfusão microvascular durante a purificação do sangue com Cytosorb® em choque séptico

Introdução A sepse é definida como um evento com risco de vida devido a uma resposta imune desregulada a uma infecção. As técnicas de purificação do sangue podem ser consideradas uma arma terapêutica para combater a sepse e o choque séptico.

A justificativa da purificação do sangue na sepse é modular um perfil desregulado da resposta imune ao hospedeiro, a fim de reduzir o dano tecidual devido à superprodução de citocinas pró-inflamatórias pleiotrópicas.

A purificação do sangue também pode controlar níveis elevados de citocinas anti-inflamatórias que podem levar a uma modulação negativa do sistema imunológico e à imunoparalisia.

A hemoadsorção é uma das técnicas conhecidas de purificação do sangue que é empregada neste estudo e é baseada no princípio de que o sangue total, em contato com a superfície do sorvente adequado, seria limpo de certos substratos. Com a hemoadsorção é possível descircular da corrente sanguínea substâncias de alto peso molecular, como as citocinas.

Neste estudo, o cartucho Cytosorb®, baseado no princípio da hemoadsorção, é aplicado em pacientes sépticos, sofrendo de insuficiência renal aguda, juntamente com hemodiálise veno-venosa contínua (CVVH-D).

O sistema imunitário está envolvido na patogénese da sépsis, mas também a microcirculação tem um papel crucial na história natural desta síndrome.

Quando um subconjunto pró-inflamatório de citocinas é superexpresso, a sintase do óxido nítrico induzível é ativada e leva a uma produção extra de óxido nítrico que resulta em uma regulação interrompida do tônus ​​microvascular e capilar. A microcirculação desempenha um papel fundamental para regular a troca de gases, nutrientes e metabólitos entre a corrente sanguínea e as células. Quando a perfusão microvascular é alterada, pode ocorrer hipóxia tecidual e resultar em disfunção orgânica.

A análise da microcirculação pode ser realizada à beira do leito usando uma técnica de microscopia de vídeo não invasiva.

O objetivo primário do estudo é verificar uma melhora na densidade dos vasos microcirculatórios e na qualidade do fluxo sanguíneo após a exposição ao Cytosorb®. Esses dois parâmetros são bem descritos sinteticamente pela Perfused Vessel Density (PVD).

Como endpoints secundários, os investigadores analisarão a modificação do fluxo sanguíneo microcirculatório após a terapia de hemoadsorção. O fluxo sanguíneo microvascular, descrito pelo índice de fluxo microvascular (MFI), está alterado na sepse. Os valores do MFI vão de 0 a 3, onde 0 significa ausência de fluxo e 3 fluxo sanguíneo contínuo. No choque séptico, o MFI geralmente resulta inferior a 2,6, que é o valor de corte entre o MFI normal e o alterado. O aumento do valor de MFI é um sinal de boa resposta da microcirculação à terapia.

Os investigadores também avaliarão a oxigenação dos tecidos periféricos durante a exposição ao Cytosorb usando espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS, Inspectra modelo 560 Hutchinson®). Essa técnica avalia a perfusão microvascular no músculo da eminência tenar. Um teste de oclusão vascular, que reproduz uma condição de isquemia estagnada, é realizado para avaliar a reatividade microvascular a um insulto de isquemia-reperfusão.

Espera-se uma melhora na perfusão tecidual e na reatividade microvascular durante o tratamento.

O monitoramento hemodinâmico invasivo será realizado usando Picco2®. Alterações nos parâmetros macro-hemodinâmicos são esperadas em resposta à terapia.

A pontuação da Avaliação Sequencial de Falha de Órgãos (SOFA) será calculada na inscrição neste estudo e durante a terapia.

Frequência cardíaca, SpO2, temperatura, pressão arterial média, gasometria arterial e venosa central serão coletadas durante o estudo.

materiais e métodos

Neste estudo observacional prospectivo não intervencional, 10 pacientes sépticos com insuficiência renal aguda que necessitam de hemodiálise venovenosa contínua serão incluídos.

Antes da inscrição, é obtido um consentimento informado formal. Este estudo é aprovado pelo comitê de ética local.

Análise estatística

O teste de Kolmogorov-Smirnov será realizado para definir a distribuição normal ou não normal das variáveis. O teste ANOVA para medidas repetidas com teste post hoc de Bonferroni ou teste post hoc de Dunn será aplicado para avaliar as diferenças ao longo do tempo. O teste de Friedman será aplicado para dados não normalmente distribuídos.

Amostra de sangue

Na linha de base (T0), os participantes serão submetidos à gasometria arterial para obter os seguintes valores: tensão arterial de O2 (PaO2), tensão arterial de dióxido de carbono, pH, excesso de base, concentração de lactato, relação PaO2/FiO2 e análise venosa central de gases para determinar saturação venosa central de O2.

Será mensurada a concentração plasmática das principais citocinas pleiotrópicas, incluindo interleucina (IL)1-beta, IL6, IL8, IL10, fator de necrose tumoral-alfa.

Após a inscrição, este ensaio será repetido em T1 (após 6h de exposição ao Cytosorb®) e em T2 após 24h de terapia.

Contagem de células sanguíneas de rotina, perfil de coagulação e fórmula de leucócitos serão realizados na linha de base e em T2 juntamente com ensaio de proCalcitonina.

Análise de microcirculação

Os investigadores irão analisar a microcirculação utilizando a técnica de microscopia de vídeo de campo escuro sidestream aplicada à mucosa sublingual, esta técnica não é invasiva e indolor.

Neste estudo, os investigadores usarão o Microscan da Microvision Medical (Holanda).

Serão coletados três vídeos curtos da microcirculação, capturados em três áreas diferentes da mucosa sublingual. Esses vídeos serão analisados ​​usando a Análise Vascular Automatizada (software AVA 3.2, Microvision Medical, Amsterdam, NL). A densidade da microcirculação é descrita pela densidade total dos vasos (TVD) e pelo escore de De Backer; a qualidade do fluxo da microcirculação é definida pelo índice de fluxo microvascular (MFI) e pela porcentagem de vasos perfundidos (PPV). A densidade do vaso perfundido (PVD) descreve a densidade do vaso bem perfundido. A análise da microcirculação será realizada em T0, T1 e T2.

oxigenação tecidual

A oxigenação tecidual será avaliada por espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) aplicada no músculo da eminência tenar.

O aparelho Inspectra® (Hutchinson modelo 560) mede a saturação de oxigênio tecidual e estima o conteúdo de hemoglobina tecidual que é resumido no índice de hemoglobina tissular (THI).

Será realizado um teste de oclusão vascular, que simula uma condição de isquemia-reperfusão do tecido para avaliar a reatividade microvascular.

Um manguito é aplicado no antebraço e inflado a 300 mmHg para gerar uma isquemia estagnada. A tela do Inspectra gera uma curva de dessaturação denominada Downslope. Ao atingir um valor de saturação de O2 tecidual de 40%, o manguito de oclusão é desinsuflado e a tela do Inspector traça uma curva de ressaturação do tecido, denominada Upslope. Os valores de subida e descida são medidos. Na fase de ressaturação obtém-se uma Área de Hiperemia, pois a saturação tecidual de O2 geralmente excede por um certo período de tempo o valor basal. A área de hiperemia é medida como um índice de reatividade microvascular.

NIRS com teste de oclusão vascular será realizado em T0, T1 e T2.

Monitoramento hemodinâmico

Cada participante será submetido a monitorização hemodinâmica com dispositivos baseados em termodiluição transpulmonar (Picco2® da Pulsion e EV1000® da Edwards). A calibração baseada em termodiluição é obtida ad basal time, em T1 e T2.

A dose do vasopressor, os parâmetros hemodinâmicos e o escore SOFA serão registrados em t0, t1, t2..