Изменения микрососудистой перфузии при очистке крови Цитосорбом® при септическом шоке

Введение Сепсис определяется как опасное для жизни событие, связанное с нарушением регуляции иммунного ответа на инфекцию. Методы очистки крови можно рассматривать как терапевтическое оружие против сепсиса и септического шока.

Смысл очистки крови при сепсисе заключается в модулировании нерегулируемого профиля иммунного ответа хозяину, чтобы уменьшить повреждение тканей из-за избыточной продукции плейотропных провоспалительных цитокинов.

Очистка крови также может контролировать повышенный уровень противовоспалительных цитокинов, что может привести к снижению активности иммунной системы и иммунопараличу.

Гемоадсорбция является одним из известных методов очистки крови, который используется в данном исследовании, и он основан на том принципе, что цельная кровь, контактируя с поверхностью правильно разработанного сорбента, очищается от определенных субстратов. С помощью гемоадсорбции можно дециркулировать из кровотока высокомолекулярные вещества, такие как цитокины.

В данном исследовании картридж Cytosorb®, основанный на принципе гемоадсорбции, применяется у септических больных, страдающих острой почечной недостаточностью, на фоне непрерывного вено-венозного гемодиализа (CVVH-D).

Иммунная система участвует в патогенезе сепсиса, но микроциркуляция также играет решающую роль в естественном течении этого синдрома.

При сверхэкспрессии провоспалительного подмножества цитокинов активируется индуцируемая синтаза оксида азота, что приводит к дополнительной продукции оксида азота, что приводит к нарушению регуляции микрососудистого и капиллярного тонуса. Микроциркуляция играет фундаментальную роль в регулировании обмена газами, питательными веществами и метаболитами между кровотоком и клетками. При нарушении перфузии микрососудов может возникнуть тканевая гипоксия, что приведет к органной дисфункции.

Анализ микроциркуляции можно провести у постели больного с помощью неинвазивной техники видеомикроскопии.

Первичной конечной точкой исследования является подтверждение улучшения плотности микроциркуляторных сосудов и качества кровотока после воздействия Cytosorb®. Эти два параметра хорошо описываются синтетически плотностью перфузионных сосудов (PVD).

В качестве вторичных конечных точек исследователи будут анализировать изменение микроциркуляторного кровотока после гемоадсорбционной терапии. Микрососудистый кровоток, описываемый индексом микрососудистого кровотока (ИМФ), изменяется при сепсисе. Значения MFI варьируются от 0 до 3, где 0 означает отсутствие кровотока, а 3 постоянный кровоток. При септическом шоке MFI обычно оказывается ниже 2,6, что является пороговым значением между нормальным и измененным MFI. Увеличение значения MFI является признаком хорошей реакции микроциркуляции на терапию.

Исследователи также будут оценивать оксигенацию периферических тканей во время воздействия Cytosorb с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области (NIRS, модель Inspectra 560 Hutchinson®). Этот метод оценивает микрососудистую перфузию на мышце возвышения тенара. Тест на окклюзию сосудов, который воспроизводит состояние застойной ишемии, проводится для оценки реактивности микрососудов на ишемически-реперфузионный инсульт.

Во время лечения ожидается улучшение тканевой перфузии и микрососудистой реактивности.

Инвазивный гемодинамический мониторинг будет проводиться с использованием Picco2®. В ответ на терапию ожидаются изменения макрогемодинамических параметров.

Оценка последовательной органной недостаточности (SOFA) будет рассчитываться при включении в это исследование и во время терапии.

Во время исследования будут собираться данные о частоте сердечных сокращений, SpO2, температуре, среднем артериальном давлении, газовом анализе артериальной и центральной венозной крови.

Материалы и методы

В это проспективное обсервационное неинтервенционное исследование будут включены 10 пациентов с сепсисом и острой почечной недостаточностью, которым необходим непрерывный вено-венозный гемодиализ.

Перед регистрацией получено официальное информированное согласие. Это исследование одобрено местным этическим комитетом.

статистический анализ

Тест Колмогорова-Смирнова будет выполнен для определения нормального или ненормального распределения переменных. Тест ANOVA для повторных измерений с апостериорным тестом Бонферрони или апостериорным тестом Данна будет применяться для оценки различий во времени. Критерий Фридмана будет применяться к ненормально распределенным данным.

Забор крови

На исходном уровне (T0) участники пройдут анализ газов артериальной крови, чтобы получить следующие значения: давление O2 в артериальной крови (PaO2), напряжение углекислого газа в артериальной крови, pH, избыток оснований, концентрацию лактата, отношение PaO2/FiO2 и анализ газов центральной вены для определения центральная венозная сатурация O2.

Будет измеряться плазматическая концентрация основных плейотропных цитокинов, включая интерлейкин (ИЛ)1-бета, ИЛ6, ИЛ8, ИЛ10, фактор некроза опухоли-альфа.

После регистрации эти тесты будут повторяться на Т1 (через 6 часов воздействия Cytosorb®) и на Т2 через 24 часа терапии.

Рутинный подсчет клеток крови, профиль свертывания и лейкоцитарная формула будут выполняться на исходном уровне и на Т2 вместе с анализом прокальцитонина.

Анализ микроциркуляции

Исследователи будут анализировать микроциркуляцию с помощью техники видеомикроскопии в темном поле бокового потока, применяемой к подъязычной слизистой оболочке, эта техника неинвазивна и безболезненна.

В этом исследовании исследователи будут использовать Microscan от Microvision Medical (Нидерланды).

Будут сняты три коротких видеоролика микроциркуляции в трех разных областях подъязычной слизистой оболочки. Эти видео будут проанализированы с использованием автоматизированного сосудистого анализа (программное обеспечение AVA 3.2, Microvision Medical, Амстердам, Нидерланды). Плотность микроциркуляции описывается общей плотностью сосудов (TVD) и шкалой De Backer; качество микроциркуляторного русла определяется индексом микроциркуляторного русла (MFI) и процентом перфузии сосудов (PPV). Плотность перфузируемых сосудов (PVD) описывает плотность хорошо перфузируемых сосудов. Анализ микроциркуляции будет выполняться в Т0, Т1 и Т2.

Оксигенация тканей

Оксигенация тканей будет оцениваться с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области (NIRS), применяемой к мышце возвышения тенара.

Прибор Inspectra® (Hutchinson модель 560) измеряет насыщение тканей кислородом и оценивает содержание гемоглобина в тканях, которое суммируется в индексе тканевого гемоглобина (THI).

Будет проведен тест на окклюзию сосудов, который имитирует ишемически-реперфузионное состояние ткани для оценки реактивности микрососудов.

На предплечье накладывают манжету и надувают до 300 мм рт.ст., чтобы вызвать застойную ишемию. Экран Inspectra создает кривую десатурации под названием Downslope. Когда значение насыщения ткани O2 достигает 40%, окклюзионная манжета сдувается, и на экране Inspector рисуется кривая восстановления насыщения ткани, называемая Upslope. Измеряются значения Upslope и Downslope. В фазе ресатурации получают площадь гиперемии, так как насыщение тканей кислородом в течение определенного периода времени обычно превышает базовое значение. Площадь гиперемии измеряют как показатель микрососудистой реактивности.

NIRS с тестом на окклюзию сосудов будет выполняться в T0, T1 и T2.

Гемодинамический мониторинг

Каждый участник будет подвергаться гемодинамическому мониторингу с помощью устройств на основе транспульмональной термодилюции (Picco2® от Pulsion и EV1000® от Edwards). Калибровка на основе термодилюции проводится в базальное время, в Т1 и Т2.

Доза вазопрессора, гемодинамические параметры и оценка по шкале SOFA будут регистрироваться в моменты времени t0, t1, t2.