Változások a mikrovaszkuláris perfúzióban a vértisztítás során a Cytosorb® segítségével szeptikus sokkban

Bevezetés A szepszis egy fertőzésre adott nem szabályozott immunválasz következtében életveszélyes esemény. A vértisztító technikák az elülső szepszis és a szeptikus sokk terápiás fegyverének tekinthetők.

A szepszisben a vértisztítás indoka az, hogy módosítsa a gazdaszervezettel szembeni immunválasz szabályozatlan profilját, hogy csökkentse a pleiotróp gyulladást elősegítő citokinek túltermeléséből adódó szövetkárosodást.

A vértisztítás szabályozhatja a gyulladásgátló citokinek emelkedett szintjét is, ami az immunrendszer leépüléséhez és immunbénuláshoz vezethet.

A hemoadszorpció az egyik ismert vértisztítási technika, amelyet ebben a tanulmányban alkalmaznak, és azon az elven alapul, hogy a teljes vér a megfelelő tervezésű szorbens felületével érintkezve bizonyos szubsztrátumoktól megtisztul. Hemoadszorpcióval lehetséges a nagy molekulatömegű anyagok, például a citokinek véráramból történő kivezetése.

Ebben a vizsgálatban a hemoadszorpciós elven alapuló Cytosorb® patront akut veseelégtelenségben szenvedő szeptikus betegeken alkalmazzák folyamatos vénás-vénás hemodialízis (CVVH-D) mellett.

Az immunrendszer részt vesz a szepszis patogenezisében, de a mikrokeringésnek is döntő szerepe van a szindróma természetes történetében.

Amikor a citokinek egy proinflammatorikus alcsoportja túlzottan expresszálódik, az indukálható nitrogén-monoxid-szintáz aktiválódik, és extra nitrogén-monoxid-termeléshez vezet, ami a mikrovaszkuláris és kapilláris tónus megzavarásához vezet. A mikrocirkuláció alapvető szerepet játszik a véráram és a sejtek közötti gáz-, tápanyag- és metabolitcsere szabályozásában. Ha a mikrovaszkuláris perfúzió megváltozik, szöveti hipoxia léphet fel, ami szervi működési zavarokhoz vezethet.

Nem invazív videomikroszkópos technikával a mikrocirkuláció elemzése elvégezhető az ágy mellett.

A vizsgálat elsődleges végpontja a mikrocirkulációs erek sűrűségének és a véráramlás minőségének javulásának ellenőrzése a Cytosorb® expozíció után. Ezt a két paramétert szintetikusan jól leírja a Perfused Vessel Density (PVD).

Másodlagos végpontként a vizsgálók elemzik a mikrocirkulációs véráramlás módosulását a hemoadszorpciós terápia után. A mikrovaszkuláris véráramlás, amelyet a mikrovaszkuláris áramlási index (MFI) ír le, megváltozik szepszisben. Az MFI értékek 0-tól 3-ig terjednek, ahol a 0 az áramlás hiányát, a 3 pedig a folyamatos véráramlást jelenti. Szeptikus sokk esetén az MFI általában alacsonyabb, mint 2,6, ami a normál és a megváltozott MFI közötti határérték. Az MFI értékének növekedése a mikrokeringés terápiára adott jó válaszának jele.

A kutatók közeli infravörös spektroszkópia (NIRS, Inspectra model 560 Hutchinson®) segítségével értékelik a perifériás szövetek oxigénellátását is a Cytosorb expozíció során. Ez a technika értékeli a mikrovaszkuláris perfúziót az eminenciás izomzaton. A stagnáló ischaemiás állapotot reprodukáló vaszkuláris elzáródási tesztet végeznek az ischaemia-reperfúziós inzultusra adott mikrovaszkuláris reaktivitás értékelésére.

A kezelés során a szöveti perfúzió és a mikrovaszkuláris reaktivitás javulása várható.

Az invazív hemodinamikai monitorozás a Picco2® segítségével történik. A terápia hatására a makro-hemodinamikai paraméterek változásai várhatók.

A szekvenciális szervi elégtelenség értékelése (SOFA) pontszámát a vizsgálatba való beiratkozáskor és a terápia során számítják ki.

A vizsgálat során pulzusszámot, SpO2-t, hőmérsékletet, átlagos artériás nyomást, artériás és centrális vénás vérgáz elemzéseket gyűjtenek.

Anyagok és metódusok

Ebbe a prospektív megfigyeléses, nem intervenciós vizsgálatba 10, akut veseelégtelenségben szenvedő szeptikus beteget vonnak be, akiknek folyamatos vénás-vénás hemodialízisre van szükségük.

A beiratkozás előtt hivatalos, tájékozott beleegyezés szükséges. Ezt a tanulmányt a helyi etikai bizottság hagyta jóvá.

Statisztikai analízis

A Kolmogorov-Smirnov tesztet a változók normál vagy nem normális eloszlásának meghatározására végezzük. Az ANOVA teszt ismételt mérésekhez Bonferroni post hoc teszttel vagy Dunn post hoc teszttel kerül alkalmazásra az időbeli különbségek értékelésére. A Friedman-tesztet a nem normálisan elosztott adatokra alkalmazzuk.

Vérvétel

Kiinduláskor (T0) a résztvevők artériás vérgáz-analízisnek vetik alá a következő értékeket: artériás O2-feszültség (PaO2), artériás szén-dioxid-feszültség, pH-érték, bázisfelesleg, laktátkoncentráció, PaO2/FiO2-arány és központi vénás gázanalízis. centrális vénás O2 telítettség.

A fő pleiotróp citokinek plazmakoncentrációját mérjük, beleértve az interleukin (IL)1-béta-t, IL6-t, IL8-at, IL10-et és a tumor nekrózis faktor-alfát.

A beiratkozás után ezeket az esszéket megismétlik a T1-ben (6 órás Cytosorb® expozíció után) és a T2-ben 24 órás kezelés után.

A rutin vérsejtszám, alvadási profil és leukocita képlet a kiinduláskor és a T2-nél a proCalcitonine esszével együtt történik.

Mikrocirkuláció elemzése

A kutatók a mikrokeringést a szublingvális nyálkahártyán alkalmazott sidestream sötétmezős videomikroszkópos technikával elemzik, ez a technika nem invazív és fájdalommentes.

Ebben a tanulmányban a vizsgálók a Microvision Medical (Hollandia) Microscan készülékét fogják használni.

A mikrokeringésről három rövid videót gyűjtenek, amelyeket a nyelv alatti nyálkahártya három különböző területén rögzítenek. Ezeket a videókat az Automated Vascular Analysis (AVA 3.2 szoftver, Microvision Medical, Amsterdam, NL) segítségével elemzik. A mikrocirkuláció sűrűségét a teljes érsűrűség (TVD) és a De Backer pontszám írja le; Az áramlás mikrocirkulációs minőségét a mikrovaszkuláris áramlási index (MFI) és a perfúziós ér százaléka (PPV) határozza meg. A Perfused Vessel Density (PVD) a jól perfundált ér sűrűségét írja le. A mikrocirkuláció elemzése a T0, T1 és T2 időpontokban történik.

A szövetek oxigénellátása

A szövetek oxigenizációját közeli infravörös spektroszkópia (NIRS) segítségével értékeljük, amelyet az eminenciás izomzaton alkalmaznak.

Az Inspectra® (Hutchinson 560-as modell) készülék a szöveti oxigéntelítettséget méri, és megbecsüli a szöveti hemoglobin-tartalmat, amelyet a szöveti hemoglobinindex (THI) foglal össze.

A mikrovaszkuláris reaktivitás értékelése érdekében érelzáródási tesztet végeznek, amely a szövet ischaemia-reperfúziós állapotát szimulálja.

Mandzsettát helyeznek az alkarra, és 300 Hgmm nyomással felfújják, hogy stagnáló ischaemiát hozzon létre. Az Inspectra képernyő egy Downslope nevű deszaturációs görbét generál. Amikor a szöveti O2-telítettség eléri a 40%-os értéket, az okklúziós mandzsettát leeresztik, és az Inspector képernyő megrajzolja a szövet újratelítettségi görbéjét, melynek neve Upslope. A felfelé és lefelé mutató értékeket mérik. Az újratelítődés fázisában hiperémiás területet kapunk, mivel a szöveti O2 telítettség egy bizonyos ideig általában meghaladja az alapértéket. A hiperémia területét a mikrovaszkuláris reaktivitás indexeként mérjük.

A NIRS-t érelzáródási teszttel a T0, T1 és T2 időpontokban kell elvégezni.

Hemodinamikai monitorozás

Minden résztvevő hemodinamikai monitorozáson esik át transzpulmonális termodilúción alapuló eszközökkel (Picco2® a Pulsion és EV1000® az Edwards). A hőhígításon alapuló kalibrációt a T1 és T2 alapidőben kapjuk meg.

A vazopresszor dózisát, a hemodinamikai paramétereket és a SOFA pontszámot t0, t1, t2 időpontban rögzítjük.