PDAC 外周和门静脉取样

胰腺导管腺癌 (PDAC) 提出了迫切的医疗需求。 英国 (UK) 每年诊断出大约 9000 例胰腺癌新病例，预计到 2030 年，胰腺癌将成为全球第二大癌症相关死亡原因。 目前，诊断途径从胰腺方案计算机断层扫描 (CT) 扫描开始，该扫描在胰腺癌的诊断中显示出 90% 的敏感性和 99% 的特异性。 磁共振成像 (MRI) 和正电子发射断层扫描 (PET) 可以协助处理不明确的质量。 尽管成像方式具有高灵敏度和特异性，但通常只能通过内窥镜超声 (EUS) 引导的细针穿刺 (FNA) 获得明确诊断。 在此过程中，平均需要四次“通过”（活组织检查）以获得足够的组织用于诊断。

患者通常患有局部晚期或转移性疾病，并接受标准化疗，这对总体生存率的影响有限。 因此，5 年总生存率 (OS) 仅为 2%，在过去 40 年中没有显着改善。 大约只有 20% 的患者有资格接受手术切除，然后进行辅助化疗。 然而，这些患者中有 66% 会出现局部或远处复发，导致中位总生存期为 28 个月。 因此，改进现有治疗的患者分层可以避免不必要的过度治疗和相关的副作用，从而提高生活质量；相反，它也可以帮助选择更合适的治疗方法。

在处理转移性疾病方面缺乏进展的一个重要原因是对转移的生物学和病理生理学了解不足。 PDAC 转移生物学的研究受到难以从原发部位和转移部位获取组织这一事实的阻碍。 此外，在治疗过程中进展后进行连续活检在很大程度上是不可行的，进一步阻碍了对治疗耐药性发展机制的深入了解。 目前用于临床的唯一易于获得的血源性生物标志物是血清标志物碳水化合物抗原 (CA) 19-9。 然而，它的临床应用首先受到以下事实的限制：5-10% 的人群为 Lewis 血型阴性且不表达 CA19-9。 此外，它在非恶性胰腺和胰腺外疾病中升高。 最后，CA19-9 无法提供有关驱动 PDAC 转移的遗传景观的信息。

转移性扩散主要是血源性的，肿瘤细胞由此进入循环并主要转移至肝和肺。 已显示此类肿瘤细胞作为单个循环肿瘤细胞 (CTC) 或作为称为循环肿瘤微栓子 (CTM) 的细胞群移动。 在 Christie NHS Foundation Trust 进行的一项研究中，使用基于过滤的方法，即按大小分离上皮肿瘤细胞平台 (ISET)，从胰腺癌患者中分离出由表达上皮或间充质标记物的细胞组成的异质 CTM。 因此，CTC 和 CTM 的分离和表征将为转移肿瘤细胞的潜在生物学依赖性提供新的见解，并因此可能提供开发更好和更准确的诊断和预后测定的机会以及治疗转移性疾病的机会。

CTC 和 CTM 的检测和分离受到以下事实的限制，即与循环中的其他细胞元素相比，它们代表非常罕见的事件。 为此，开发了利用将 CTC 与血细胞区分开来的特征的方法来克服这一障碍。 这些 CTC 工作流程通常首先利用仅存在于 CTC 上的表面标记或其独特的物理特性（如大小、惯性、介电电荷和密度）从血液样本中富集 CTC。 富集后，CTC 被分离并可以简单地计数，或用于更高级的下游分析，包括基因组、转录组和蛋白质组分析，以及细胞培养和小鼠模型中的体内应用，目的是深入了解它们的功能转移性种子和生物标志物的发展。

在临床环境中，CTC 可用于辅助决策制定。 事实上，CellSearch 平台检测到的 CTC 计数已获 FDA 批准用于转移性乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌的预后和监测。 然而，胰腺癌中 CTC 的分离和计数在关于 CTC 是否可用作预后生物标志物的研究之间给出了不一致的结果。 这些研究分析了从外周血中分离出的 CTC。 然而，由于胰腺的主要静脉引流是通过门静脉到达肝脏，因此可以假设 CTC 在通过肝毛细血管时可以被过滤和去除。 因此，为了确定 CTC 在胰腺癌中的生物学和预后作用，开始使用从门静脉分离的血液进行研究以绕过混杂效应至关重要。 实际上，Bissolati 等人最近报道了在手术中采集的门静脉 (PV) 血液中检测到 CTC。 通过同时获取外周静脉样本，该研究证实门静脉样本中的 CTC 数量高于外周样本，并且还证明门静脉样本中的 CTC 阳性与肝转移频率之间存在显着相关性。 然而，它未能显示出与 OS 或无病生存期 (DFS) 的显着相关性。 光伏采样已安全进行； 2015 年 12 月，Catenacci 等人。报道了通过 EUS-FNA 从 18 名胰胆管癌患者中收集 PV 血液，在手术过程中没有出现并发症。 先前也报道了 PV 穿刺用于 1 型糖尿病患者的胰岛细胞移植。 这种手术的发病率低，而且潜在的并发症，如门静脉血栓形成、肝周围或实质内肝出血和血胸的发生率也很低。

在 EUS-FNA 期间，曲线回声内窥镜被推进到远端胃或十二指肠球部，以提供进入 PV 分支的窗口。 通过多普勒信号验证静脉血流后，将一根 19 号 EUS-FNA 针经肝穿刺进入门静脉分支。 将针头插入门静脉，取出管心针并施加负压抽吸以抽吸血液。 门静脉分支通路的经肝方法是该技术的绝对要求，以最大限度地降低出血风险。 在 EUS 下监测穿刺部位的并发症。 由于将同时获得肿瘤组织，因此潜在的风险是在从肿瘤中拔出针头时将癌细胞引入循环系统。 然而，由于针头进入门静脉的路线会避开原发肿块，因此可以避免这种风险。

PDAC 药物失败的主要原因是未能确定治疗反应的预测性生物标志物，这将允许丰富最有可能从个体治疗中受益的患者亚组。 这与其他主要癌症类型形成对比，在其他主要癌症类型中，新癌症疗法的开发进展和生存结果的改善主要是由于使用预测性生物标志物来选择将从特定治疗剂中获得不同益处的患者。 曲妥珠单抗治疗过表达 HER-2 的乳腺癌、治疗 KRAS 野生型结直肠癌的西妥昔单抗以及治疗表皮生长因子受体 (EGFR) 突变型非小细胞肺癌的吉非替尼和厄洛替尼是这种治疗范例的最佳例证。 通过提供更多数量的 CTC 和 CTM，对 PV 样本的分析将有助于研究它们的生物学以及开发细胞系和 CDX 模型，从而识别新的生物标志物和新治疗的靶标。

考虑到目前在 PDAC 肿瘤生物学知识方面的差距以及治疗方面缺乏进展，临床迫切需要制定一种研究策略，以便在这组患者中发现和验证新的生物标志物，并告知生物标志物-指导临床试验以最终提高生存率。 为了启动这样的研究策略，需要对从外周静脉和门静脉循环采集的血液样本进行系统的、前瞻性的收集和分析，以确定血源性替代肿瘤标志物，使医生能够获得相关信息以做出个性化的治疗决策，以微创的方式。