Amostragem de veia porta e periférica PDAC

Adenocarcinoma Ductal Pancreático (PDAC) apresenta uma necessidade médica urgente. Aproximadamente 9.000 novos casos de câncer de pâncreas são diagnosticados todos os anos no Reino Unido (Reino Unido) e, em todo o mundo, projeta-se que se torne a segunda causa mais comum de morte relacionada ao câncer até 2030. Atualmente, a via diagnóstica começa com a tomografia computadorizada (TC) do protocolo pancreático, que demonstra sensibilidade de 90% e especificidade de 99% no diagnóstico de câncer pancreático. A ressonância magnética (MRI) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ajudar com massas ambíguas. Apesar da alta sensibilidade e especificidade das modalidades de imagem, o diagnóstico definitivo é rotineiramente obtido apenas por aspiração com agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom endoscópico (EUS). Durante este procedimento, quatro "passes" (biópsias) são necessários em média para obter tecido suficiente para o diagnóstico.

Os pacientes geralmente apresentam doença localmente avançada ou metastática e recebem quimioterapia padrão, que tem apenas um impacto limitado na sobrevida geral. Consequentemente, a sobrevida global (OS) em 5 anos é de apenas 2%, sem melhora significativa nos últimos 40 anos. Aproximadamente apenas 20% dos pacientes são elegíveis para ressecção cirúrgica, seguida de quimioterapia adjuvante. No entanto, 66% desses pacientes apresentarão recorrência local ou distante, levando a uma sobrevida global mediana na faixa de 28 meses. A estratificação aprimorada de pacientes para tratamentos existentes pode, portanto, evitar tratamento excessivo desnecessário e efeitos colaterais associados para melhorar a qualidade de vida; inversamente, também pode permitir a seleção de um tratamento mais adequado.

Uma razão significativa para a falta de progresso no combate à doença metastática é a má compreensão da biologia e fisiopatologia da metástase. O estudo da biologia da metástase do PDAC é dificultado pelo fato de ser difícil obter tecido dos locais primário e metastático. Além disso, biópsias seriadas após a progressão durante o tratamento não são viáveis, dificultando ainda mais a compreensão dos mecanismos de desenvolvimento de resistência ao tratamento. O único biomarcador sanguíneo facilmente acessível que é usado atualmente na clínica é o marcador sérico de antígeno de carboidrato (CA) 19-9. No entanto, seu uso clínico é limitado em primeiro lugar pelo fato de que 5-10% da população são do grupo sanguíneo Lewis negativo e não expressam CA19-9. Além disso, está elevado em doenças pancreáticas não malignas e extrapancreáticas. Finalmente, CA19-9 não pode fornecer informações sobre a paisagem genética que impulsiona a metástase PDAC.

A disseminação metastática é principalmente hematogênica, por meio da qual as células tumorais entram na circulação para metastatizar principalmente para o fígado e o pulmão. Foi demonstrado que essas células tumorais viajam como células tumorais circulantes únicas (CTCs) ou como grupos de células denominados Microêmbolos Tumorais Circulantes (CTM). CTM heterogêneas compostas por células que expressam marcadores epiteliais ou mesenquimais foram isoladas de pacientes com câncer pancreático usando um método baseado em filtração, a plataforma Isolation by Size of Epithelial Tumor cells (ISET), em um estudo realizado na Christie NHS Foundation Trust. Como tal, o isolamento e a caracterização de CTCs e CTM fornecerão uma nova visão sobre as dependências biológicas subjacentes das células tumorais metastáticas e podem, portanto, fornecer oportunidades para desenvolver ensaios diagnósticos e prognósticos melhores e mais precisos, bem como oportunidades para tratar doenças metastáticas.

A detecção e o isolamento de CTCs e CTM são limitados pelo fato de representarem eventos muito raros em comparação com outros elementos celulares na circulação. Para esse fim, métodos que exploram características que diferenciam CTCs de células sanguíneas foram desenvolvidos para superar esse obstáculo. Esses fluxos de trabalho CTC geralmente começam enriquecendo CTCs de uma amostra de sangue utilizando marcadores de superfície presentes exclusivamente em CTCs ou suas propriedades físicas exclusivas, como tamanho, inércia, carga dielétrica e densidade. Após o enriquecimento, as CTCs são isoladas e podem ser simplesmente enumeradas ou usadas para análises downstream mais avançadas, incluindo análises genômicas, transcriptômicas e proteômicas, bem como aplicações in vivo em cultura de células e modelos de camundongos, com o objetivo de obter informações sobre sua função como sementes metastáticas e desenvolvimento de biomarcadores.

No ambiente clínico, as CTCs podem ser usadas para auxiliar na tomada de decisões. De fato, a enumeração de CTCs detectadas pela plataforma CellSearch foi aprovada pela FDA para prognóstico e monitoramento de câncer metastático de mama, colorretal e próstata. No entanto, o isolamento e a enumeração de CTCs no câncer de pâncreas deram resultados inconsistentes entre os estudos sobre se as CTCs podem ser usadas como biomarcadores prognósticos. Esses estudos analisaram CTCs isoladas de sangue periférico. No entanto, como a principal drenagem venosa do pâncreas é através da veia porta para o fígado, pode-se supor que as CTCs possam ser filtradas e removidas à medida que passam pelos capilares hepáticos. Portanto, para definir o papel biológico e prognóstico das CTCs no adenocarcinoma pancreático, é fundamental iniciar estudos com sangue isolado da veia porta para contornar os efeitos de confusão. De fato, a detecção de CTCs no sangue da veia porta (PV) adquirido na operação foi recentemente relatada por Bissolati et al.. Ao obter amostras de veias periféricas ao mesmo tempo, este estudo confirmou que o número de CTC era maior no portal em comparação com amostras periféricas e também demonstrou correlação significativa entre a positividade de CTC em amostras de veia porta e a frequência de metástases hepáticas. No entanto, não mostrou correlação significativa com OS ou Sobrevivência Livre de Doença (DFS). A amostragem de PV foi realizada com segurança; em dezembro de 2015 Catenacci et al. relataram coleta de sangue de PV de 18 pacientes com câncer pancreatobiliar por EUS-FNA sem complicações durante o procedimento. A punção de PV também foi relatada anteriormente para transplante de células de ilhotas em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1. Este procedimento tem baixa morbidade e também complicações potenciais, como trombose da veia porta, hemorragia hepática peri-hepática ou intraparenquimatosa e hemotórax, são relatadas em uma taxa baixa.

Durante a EUS-FNA, um ecoendoscópio curvilíneo é avançado até o estômago distal ou bulbo duodenal para fornecer uma janela de acesso a um ramo da VP. Depois de verificar o fluxo venoso pelo sinal Doppler, uma agulha EUS-FNA de calibre 19 é avançada transhepaticamente no ramo da veia porta. Com a agulha na veia porta, retira-se o estilete e aplica-se sucção com pressão negativa para aspirar o sangue. Uma abordagem trans-hepática para acesso ao ramo da veia porta é um requisito absoluto desta técnica, a fim de minimizar o risco de sangramento. O local da punção é monitorado sob EUS para complicações. Como o tecido tumoral será obtido ao mesmo tempo, um risco potencial é a introdução de células cancerígenas na circulação à medida que a agulha é retirada do tumor. Esse risco, entretanto, é contornado, pois o trajeto da agulha na veia porta evitaria a massa primária.

A principal razão para a falha do medicamento no PDAC é a falha na identificação de biomarcadores preditivos para a resposta ao tratamento, o que permitiria o enriquecimento de subgrupos de pacientes com maior probabilidade de se beneficiar de uma terapia individual. Isso contrasta com outros tipos principais de câncer, nos quais os avanços no desenvolvimento de novas terapêuticas contra o câncer e a melhoria resultante nos resultados de sobrevida se devem principalmente ao uso de biomarcadores preditivos para selecionar pacientes que obterão benefícios diferenciais de um determinado agente terapêutico. Trastuzumabe em cânceres de mama com superexpressão de HER-2, cetuximabe para câncer colorretal de tipo selvagem KRAS e gefitinibe e erlotinibe para câncer de pulmão de células não pequenas mutantes do Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR) exemplificam melhor esse paradigma terapêutico. Ao fornecer um maior número de CTCs e CTM, a análise da amostra de PV permitirá estudos de sua biologia, bem como o desenvolvimento de linhas celulares e modelos CDX para permitir a identificação de novos biomarcadores e alvos para novos tratamentos.

Considerando as atuais lacunas no conhecimento da biologia tumoral de PDAC e a falta de progresso na terapêutica, existe uma necessidade clínica urgente de desenvolver uma estratégia de pesquisa que permita a descoberta e validação de novos biomarcadores neste grupo de pacientes, e informar sobre biomarcadores. ensaios clínicos direcionados para, em última análise, melhorar a sobrevida. Para iniciar tal estratégia de pesquisa, há uma necessidade de coleta e análise sistemática e prospectiva de amostras de sangue adquiridas da circulação periférica e da veia porta para identificar marcadores tumorais substitutos transmitidos pelo sangue que permitirão aos médicos obter informações relevantes para a tomada de decisões terapêuticas personalizadas, de forma minimamente invasiva.