Muestreo de vena porta y periférica PDAC

El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) presenta una necesidad médica urgente. Cada año se diagnostican aproximadamente 9000 nuevos casos de cáncer de páncreas en el Reino Unido (UK) y se prevé que en todo el mundo se convierta en la segunda causa más común de muerte relacionada con el cáncer para 2030. Actualmente, la vía de diagnóstico comienza con la tomografía computarizada (TC) del protocolo pancreático que demuestra una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 99 % en el diagnóstico del cáncer de páncreas. La resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden ayudar con las masas ambiguas. A pesar de la alta sensibilidad y especificidad de las modalidades de imagen, el diagnóstico definitivo se obtiene rutinariamente solo mediante aspiración con aguja fina (FNA) guiada por ultrasonido endoscópico (EUS). Durante este procedimiento se requieren en promedio cuatro "pases" (biopsias) para obtener tejido suficiente para el diagnóstico.

Los pacientes generalmente se presentan con enfermedad localmente avanzada o metastásica y se les ofrece quimioterapia estándar, que solo tiene un impacto limitado en la supervivencia general. En consecuencia, la supervivencia general (SG) a 5 años es solo del 2 % sin una mejora significativa en los últimos 40 años. Aproximadamente solo el 20% de los pacientes son elegibles para la resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante. Sin embargo, el 66 % de estos pacientes experimentarán recurrencia local o a distancia, lo que lleva a una mediana de supervivencia general en el rango de 28 meses. La estratificación mejorada de los pacientes para los tratamientos existentes puede evitar así un sobretratamiento innecesario y los efectos secundarios asociados para mejorar la calidad de vida; por el contrario, también puede permitir la selección para un tratamiento más apropiado.

Una razón importante de la falta de progreso en el abordaje de la enfermedad metastásica es la escasa comprensión de la biología y la fisiopatología de la metástasis. El estudio de la biología de la metástasis de PDAC se ve obstaculizado por el hecho de que es difícil obtener tejido de los sitios primario y metastásico. Además, las biopsias en serie después de la progresión durante el tratamiento no son factibles en gran medida, lo que dificulta aún más la comprensión de los mecanismos de desarrollo de la resistencia al tratamiento. El único biomarcador sanguíneo de fácil acceso que se utiliza actualmente en la clínica es el antígeno carbohidrato marcador sérico (CA) 19-9. Sin embargo, su uso clínico está limitado en primer lugar por el hecho de que el 5-10% de la población es del grupo sanguíneo de Lewis negativo y no expresa CA19-9. Además, está elevado en enfermedades pancreáticas y extrapancreáticas no malignas. Finalmente, CA19-9 no puede proporcionar información sobre el panorama genético que impulsa la metástasis de PDAC.

La diseminación metastásica es principalmente hematógena, por lo que las células tumorales ingresan a la circulación para metastatizar principalmente en el hígado y los pulmones. Se ha demostrado que dichas células tumorales viajan como células tumorales circulantes individuales (CTC) o como grupos de células denominados microémbolos tumorales circulantes (CTM). Se aislaron CTM heterogéneos compuestos por células que expresan marcadores epiteliales o mesenquimales de pacientes con cáncer de páncreas utilizando un método basado en filtración, la plataforma de aislamiento por tamaño de células tumorales epiteliales (ISET), en un estudio realizado en Christie NHS Foundation Trust. Como tal, el aislamiento y la caracterización de CTC y CTM proporcionarán nuevos conocimientos sobre las dependencias biológicas subyacentes de las células tumorales metastásicas y, por lo tanto, pueden brindar oportunidades para desarrollar mejores y más precisos ensayos de diagnóstico y pronóstico, así como oportunidades para tratar la enfermedad metastásica.

La detección y el aislamiento de CTC y CTM están limitados por el hecho de que representan eventos muy raros en comparación con otros elementos celulares en la circulación. Con este fin, se han desarrollado métodos que aprovechan las características que diferencian las CTC de las células sanguíneas para superar este obstáculo. Estos flujos de trabajo de CTC generalmente comienzan enriqueciendo las CTC a partir de una muestra de sangre utilizando marcadores de superficie presentes exclusivamente en las CTC o sus propiedades físicas únicas, como el tamaño, la inercia, la carga dieléctrica y la densidad. Después del enriquecimiento, las CTC se aíslan y se pueden enumerar simplemente o se utilizan para análisis posteriores más avanzados, incluidos análisis genómico, transcriptómico y proteómico, así como aplicaciones in vivo en cultivos celulares y modelos de ratón, con el objetivo de obtener información sobre su función como Semillas metastásicas y desarrollo de biomarcadores.

En el entorno clínico, las CTC se pueden utilizar para ayudar en la toma de decisiones. De hecho, la enumeración de CTC detectadas por la plataforma CellSearch ha sido aprobada por la FDA para el pronóstico y seguimiento del cáncer metastásico de mama, colorrectal y de próstata. Sin embargo, el aislamiento y la enumeración de las CTC en el cáncer de páncreas ha arrojado resultados inconsistentes entre los estudios sobre si las CTC se pueden usar como biomarcadores de pronóstico. Estos estudios analizaron las CTC aisladas de sangre periférica. Sin embargo, dado que el drenaje venoso principal del páncreas se realiza a través de la vena porta hacia el hígado, se puede plantear la hipótesis de que las CTC podrían filtrarse y eliminarse a medida que pasan a través de los capilares hepáticos. Por lo tanto, para definir el papel biológico y pronóstico de las CTC en el adenocarcinoma de páncreas, es fundamental iniciar estudios con sangre aislada de la vena porta para evitar los efectos de confusión. De hecho, la detección de CTC en la sangre de la vena porta (PV) adquirida en la operación fue reportada recientemente por Bissolati et al.. Al obtener muestras de venas periféricas al mismo tiempo, este estudio confirmó que el número de CTC era mayor en muestras portales que en muestras periféricas y también demostró una correlación significativa entre la positividad de CTC en muestras de venas porta y la frecuencia de metástasis hepáticas. Sin embargo, no logró mostrar una correlación significativa con la SG o la Supervivencia libre de enfermedad (DFS). el muestreo de PV se ha realizado de manera segura; en diciembre de 2015 Catenacci et al. informó la recolección de sangre PV de 18 pacientes con cánceres pancreatobiliares por EUS-FNA sin complicaciones durante el procedimiento. La punción PV también se ha informado previamente para el trasplante de células de los islotes en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Este procedimiento tiene una baja morbilidad y también se reportan con baja frecuencia complicaciones potenciales, como trombosis de la vena porta, hemorragia hepática perihepática o intraparenquimatosa y hemotórax.

Durante la EUS-FNA, se avanza un ecoendoscopio curvilíneo hasta el estómago distal o el bulbo duodenal para proporcionar una ventana de acceso a una rama de la VP. Después de verificar el flujo venoso mediante una señal Doppler, se avanza transhepáticamente una aguja EUS-FNA de calibre 19 hacia la rama de la vena porta. Con la aguja en la vena porta, se retira el estilete y se aplica succión con presión negativa para aspirar la sangre. Un abordaje transhepático para el acceso a la rama de la vena porta es un requisito absoluto de esta técnica para minimizar el riesgo de sangrado. El sitio de punción se monitorea bajo EUS para detectar complicaciones. Como se obtendrá tejido tumoral al mismo tiempo, un riesgo potencial es la introducción de células cancerosas en la circulación a medida que se retira la aguja del tumor. Sin embargo, este riesgo se elude ya que la ruta de la aguja hacia la vena porta evitaría la masa primaria.

La razón principal del fracaso del fármaco en PDAC es la imposibilidad de identificar biomarcadores predictivos para la respuesta al tratamiento que permitirían el enriquecimiento de los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de una terapia individual. Esto contrasta con otros tipos principales de cáncer, en los que los avances en el desarrollo de nuevas terapias contra el cáncer y la mejora resultante en los resultados de supervivencia se deben principalmente al uso de biomarcadores predictivos para seleccionar pacientes que obtendrán un beneficio diferencial de un agente terapéutico en particular. Trastuzumab en los cánceres de mama que sobreexpresan HER-2, cetuximab para el cáncer colorrectal de tipo salvaje KRAS y gefitinib y erlotinib para el cáncer de pulmón no microcítico mutante del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) son los mejores ejemplos de este paradigma terapéutico. Al proporcionar un mayor número de CTC y CTM, el análisis de la muestra de PV permitirá realizar estudios de su biología, así como el desarrollo de líneas celulares y modelos de CDX para permitir la identificación de nuevos biomarcadores y dianas para nuevos tratamientos.

Teniendo en cuenta las lagunas actuales en el conocimiento de la biología tumoral de PDAC y la falta de progreso en la terapéutica, existe una necesidad clínica urgente de desarrollar una estrategia de investigación que permita el descubrimiento y validación de nuevos biomarcadores en este grupo de pacientes, e informar sobre biomarcadores. ensayos clínicos dirigidos para mejorar la supervivencia en última instancia. Para iniciar una estrategia de investigación de este tipo, existe la necesidad de una recolección y análisis sistemáticos y prospectivos de muestras de sangre obtenidas de la circulación de la vena porta y periférica para identificar marcadores tumorales sustitutos transmitidos por la sangre que permitirán a los médicos obtener información relevante para tomar decisiones terapéuticas personalizadas. de forma mínimamente invasiva.