儿童扁桃体切除术中褪黑素与咪达唑仑的比较

术前焦虑是接受手术的儿科患者中常见且重要的问题。 焦虑被定义为对预期事件产生的一种忧虑、恐惧或不安感，在手术环境中，它主要源于对与父母分离、陌生环境、疼痛刺激以及手术本身未知性质的恐惧（Kain等人，2006年）。 研究估计，高达60-70%的儿童经历显著的术前焦虑，其中年幼儿童、性格害羞的儿童以及接受重复手术的儿童风险更高（Chow等人，2016年）。

原因和影响因素 多种因素导致儿童在手术前焦虑加剧。 这些因素包括发育阶段、既往住院史、父母的焦虑水平、缺乏充分准备或信息，以及陌生医务人员的存在（Fortier等人，2010年）。 年龄在1至5岁之间的儿童尤其脆弱，因为他们的应对机制有限且害怕分离。 儿童的气质，如害羞或行为抑制，也会影响焦虑水平（Davidson等人，2006年）。

术前焦虑的临床意义 未得到管理的术前焦虑具有即时和长期的后果。 它可能导致麻醉诱导期间痛苦加剧、麻醉剂需求增加、术后疼痛、苏醒期谵妄以及恢复延迟（Kain等人，2004年）。 此外，术前焦虑与术后适应不良行为（如噩梦、尿床、攻击性和进食障碍）的发展之间存在相关性（Yuki和Daaboul，2011年）。术前焦虑的评估 量化儿童的焦虑对于指导干预至关重要。 有几种经过验证的工具可用，包括改良耶鲁术前焦虑量表（m-YPAS），该量表评估活动水平、发声、情绪表达和父母利用等行为。 该量表在评估术前期间焦虑水平方面是可靠的（Ramkisson，2019年）。

管理策略 儿童的术前焦虑是一个多方面的问题，显著影响手术结果。 早期识别和适当的干预，包括行为和药物干预，可以降低焦虑水平，提高依从性，并有助于改善围手术期体验（Matthias和Samarasekera，2012年）。

儿童术前焦虑的管理包括药物和非药物方法。 非药物方法包括诱导期间父母在场、行为干预（如分散注意力、游戏疗法、视频游戏）和术前教育。 药物如咪达唑仑和褪黑素也广泛用于抗焦虑。 多模式方法通常最有效（Agbayani等人，2020年）。

儿科术前镇静和术前用药 术前镇静和术前用药的目标是减轻焦虑、促进顺利麻醉诱导、减少心理创伤并改善整体围手术期体验。 儿童尤其容易受到术前压力影响，因此选择安全有效的术前用药至关重要（Dave，2019年）。

儿童的术前用药在过去几十年中发生了显著变化。 最初使用水合氯醛和阿片类药物等镇静剂，但由于对安全性和术后呼吸抑制的担忧，焦点转向苯二氮䓬类药物和其他更安全的药物。 近年来，褪黑素等天然化合物作为合成镇静剂的替代品出现（Beckman等人，2017年）。

镇静技术的分类

镇静技术可分为：

药物性 包括苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）、α-2激动剂（如可乐定、右美托咪定）、抗组胺药和褪黑素（Taghizadeh等人，2015年）。

非药物性 包括父母在场、视听分散注意力（如卡通片）、催眠、认知行为疗法和音乐疗法（Kulakaç和Ustuner Top，2025年）。

给药途径

术前用药可根据药物和患者偏好通过多种途径给药：

• 口服：最常用；易于给药且接受度高。
• 鼻内：起效快；用于咪达唑仑和右美托咪定等药物（Yuen等人，2008年，Sheta等人，2014年）。
• 肌肉注射：由于疼痛和恐惧，较少采用。
• 直肠：偶尔使用，尤其在不合作的儿童中。
• 舌下和颊侧：新兴途径，可实现更快吸收且无需侵入性给药（Szczeklik和Fronczek，2021年）。

理想术前用药的标准

儿科理想的术前用药应：

• 有效减轻焦虑并促进分离
• 起效快且持续时间短
• 易于给药且儿童接受度高
• 副作用最小
• 不延迟恢复或出院
• 常用药物（Dave，2019年） 表1：儿科理想术前用药标准和常用药物（Dave，2019年）。

术前用药可减轻焦虑，减少分离和诱导期间的哭泣，并提高依从性。 药物的选择取决于儿童特征、手术类型和机构协议。 口服咪达唑仑仍是金标准，但褪黑素因其天然来源和较少不良反应而日益受到青睐（Isik等人，2008年）。

术前镇静和术前用药在儿科麻醉中至关重要。 采用药物和行为策略相结合的定制方法可确保最佳结果。 褪黑素等药物的出现前景广阔，尤其在优先考虑最小化副作用的情况下（Rana等人，2024年）。

儿科术前镇静的一般禁忌症 虽然术前镇静有益于减轻焦虑并促进顺利诱导，但并非对所有儿科患者都安全。 由于不良反应风险或可能加重基础疾病，几种临床情况需要谨慎或完全避免镇静性术前用药（Yang等人，2022年）。

1. 绝对禁忌症

   这些是明确禁忌镇静的情况：

   • 严重气道阻塞（如大扁桃体伴阻塞性睡眠呼吸暂停）：镇静可能加重气道塌陷（Malviya等人，2004年）。
   • 不稳定的心肺状态：镇静剂可能抑制呼吸或心脏功能（Jang和Kim，2024年）
   • 颅内压升高：某些镇静剂（如氯胺酮）可能增加脑血流量和压力（Jang和Kim，2024年）
   • 已知对镇静剂过敏或超敏反应（Hertzog等人，2019年）。
   • 缺乏适当的监测设备或经过培训的人员来管理气道和紧急情况（Pediatrics等人，2006年）。

2. 相对禁忌症

   这些需要仔细评估和个体化风险-获益分析：

   • 严重肝或肾功能损害：影响大多数镇静剂的代谢和清除。
   • 神经系统疾病（如癫痫）：某些镇静剂可能降低癫痫阈值。
   • 既往对镇静有不良反应或矛盾性激越。
   • 胃排空延迟或胃充盈：增加深度镇静期间的误吸风险。
   • 父母拒绝或缺乏同意：伦理和法律禁忌症（Friedman，2011年）（Battaglini和De Rosa，2024年）。

3. 特定人群需谨慎

   • 6个月以下婴儿：器官系统未成熟可能增加呼吸暂停和心动过缓风险。
   • 发育迟缓或自闭症儿童：可能有非典型反应或需要调整剂量。
   • 严重营养不良或脱水：改变药物分布和清除（Horeczko和Mahmoud，2021年）。

咪达唑仑 咪达唑仑是一种水溶性苯二氮䓬衍生物，广泛用于儿科麻醉，用于术前抗焦虑、镇静以及作为诱导辅助剂。 它于1976年首次合成，并因其起效快、持续时间短且相对于地西泮更安全而引入临床。 它主要作为GABA-A受体的正变构调节剂，通过增加氯离子通道开放频率来增强内源性GABA的作用，导致超极化和神经元兴奋性降低（Khurmi等人，2017年）。

药效学和药代动力学 咪达唑仑表现出剂量依赖性效应，范围从低剂量的抗焦虑到高剂量的催眠和遗忘（Hong，2022年）。 它在苯二氮䓬类药物中因其pH依赖性环状结构而独特：在酸性溶液中，它是水溶性的，但在生理pH下，它变得亲脂，促进快速脑部摄取。 其在儿童中的分布容积大于成人，半衰期在健康儿科患者中为1.5至3小时。 在新生儿和婴儿中，由于肝脏酶系统未成熟，半衰期可能延长（Coté和Wilson，2008年）。

咪达唑仑通过CYP3A4酶进行肝脏代谢，产生活性代谢物1-羟基咪达唑仑，该代谢物有助于其镇静作用但效力较低。 肾脏排泄消除母体药物及其代谢物。 因此，在肝或肾功能不全患者中需谨慎（Flores-Pérez等人，2023年）。

图1：咪达唑仑的代谢和作用机制（Smith等人，1981年，Reves等人，1985年） 给药途径

• 口服（0.5 mg/kg）：最常用于儿科术前用药。 起效相对较快（15-30分钟），与果汁混合时味道可接受（Dowdy等人，2023年）。
• 鼻内（0.2 mg/kg）：通过鼻黏膜快速吸收，尤其适用于不合作的儿童，起效时间为5-10分钟（Shah等人，2024年）。
• 静脉注射（0.05-0.1 mg/kg）：在程序性或术中用于可滴定和即时镇静的首选方法（Necula等人，2025年）。
• 肌肉注射（0.1-0.15 mg/kg）：由于注射疼痛和吸收可变，较少采用，但在无法建立静脉通路时仍使用（Coté和Wilson，2008年）。
• 直肠或颊侧：特别用于癫痫紧急情况或无法建立静脉通路的儿童（Coté和Wilson，2008年）。

临床应用

咪达唑仑广泛用于儿科麻醉：

• 诱导前的术前用药。
• 影像学、内窥镜检查或小手术的程序性镇静。
• 急性情况下的癫痫控制（尤其是鼻内或颊侧）。
• 接受平衡麻醉儿童的诱导辅助剂（Lethin等人，2023年）（Jacqz-Aigrain和Choonara，2021年）。

它减少了父母交接期间的分离焦虑，改善了面罩接受度，并提供顺行性遗忘，从而最小化创伤性记忆形成。 它常与氯胺酮或阿片类药物联合使用以增强镇静和镇痛（Coté和Wilson，2008年）。

安全性和副作用

尽管在适当使用时通常安全，但咪达唑仑与几种潜在不良反应相关：

• 呼吸抑制，尤其在高剂量或与阿片类药物或其他中枢神经系统抑制剂联合使用时（Coté和Wilson，2008年）。
• 矛盾反应，如激越、去抑制或烦躁不安，发生在1-15%的儿童中，更常见于高剂量或快速静脉给药时（Peter等人，2024年）。
• 可能发生延迟恢复或“宿醉效应”，尤其在半衰期延长的新生儿或肝肾功能不全患者中（Karunarathna等人，2025年）
• 低血压，虽然不常见，但可能发生，尤其当咪达唑仑与其他镇静剂联合使用或在血流动力学不稳定患者中使用时（Cappellini等人，2024年）。
• 因此，在所有接受咪达唑仑的儿童中，持续监测氧饱和度、呼吸频率和镇静深度至关重要（Coté和Wilson，2008年）（Peter等人，2024年）。

循证有效性 研究表明咪达唑仑在减轻术前焦虑和改善诱导质量方面优于安慰剂。 然而，对其认知效应（特别是遗忘和出院后行为改变）的担忧促使研究人员探索褪黑素等替代药物（Samarkandi等人，2005年）。

褪黑素 褪黑素是一种吲哚胺激素，由松果体中的色氨酸合成，尤其在黑暗环境中。 除了调节昼夜节律的作用外，褪黑素具有抗焦虑、催眠、镇痛、抗氧化和抗炎作用，这些作用在儿科麻醉中日益得到利用（Repova等人，2022年）。

药理学和作用机制 褪黑素主要作用于MT1和MT2 G蛋白偶联受体，这些受体主要位于下丘脑视交叉上核、海马和其他中枢神经系统部位。 MT1促进睡眠诱导，而MT2调节昼夜节律相位偏移。 褪黑素还调节GABA能、阿片类和一氧化氮通路，这解释了其多模式镇静和镇痛效应（Kurdi和Patel，2013年）。

图2：药理学和作用机制（Sharma等人，2015年）。 与苯二氮䓬类药物不同，褪黑素不会引起呼吸抑制、认知障碍或成瘾。 其消除半衰期为30-60分钟，但受体相互作用效应可能持续更长时间。 它在肝脏中通过CYP1A2代谢，并以6-磺氧基褪黑素形式随尿液排泄（Beshir和Cook，2021年）。

儿科剂量和给药

没有普遍同意的儿科剂量，但常用方案包括：

• 口服：0.2-0.5 mg/kg或固定剂量3-6 mg，麻醉前30-60分钟（Kurdi和Patel，2013年，Gitto等人，2016年）。
• 舌下：相同剂量，起效更快，适用于无法吞咽的儿童。
• 直肠或透皮：在新生儿或肠内通路有问题的儿童中探索使用。

褪黑素通常在手术前30-60分钟给予，允许足够时间达到血清峰值水平（Naguib等人，2007年）。

在儿科麻醉中的临床应用

褪黑素通过以下方式提供有效的术前用药：

• 减轻术前焦虑和应激相关皮质醇水平
• 促进更顺畅的父母分离
• 改善面罩接受度和静脉套管耐受性
• 减少苏醒期谵妄，尤其在学龄前儿童中
• 支持术后睡眠和恢复质量（Chen等人，2025年）。 它已被研究作为咪达唑仑的替代或辅助剂，用于各种手术，包括扁桃体切除术、疝修补术和牙科手术（Samarkandi等人，2005年）。

镇痛和神经保护效应 褪黑素通过与阿片受体、钙通道和抗氧化途径相互作用发挥抗伤害作用。 它减少术后阿片类药物需求并支持更快恢复。 在新生儿和早产儿中，褪黑素因其抗氧化作用在缺氧缺血性损伤中显示出神经保护潜力（Gitto等人，2016年）。

安全性概况

褪黑素耐受性极好：

• 无呼吸或心血管抑制
• 无记忆障碍或行为失调
• 短期使用激素干扰风险低
• 无依赖性或戒断现象（Givler等人，2023年）。 罕见副作用包括日间嗜睡、头痛或轻度情绪变化，但在治疗剂量下这些反应不常见（Coté和Wilson，2008年）。

表2：咪达唑仑和褪黑素的比较（Peter等人，2024年）（Tordjman等人，2017年）