편도선 절제술을 받는 소아에서 멜라토닌 대 미다졸람

수술 전 불안은 수술을 받는 소아 환자에서 흔히 발생하는 중요한 문제입니다. 불안은 예상되는 사건에 대한 불안감, 두려움 또는 불편함으로 정의되며, 수술 환경에서는 주로 부모와의 분리, 낯선 환경, 통증 자극 및 시술 자체의 미지의 성격에 대한 두려움에서 발생합니다(Kain et al., 2006). 연구에 따르면 최대 60-70%의 어린이가 상당한 수술 전 불안을 경험하며, 어린 연령의 아이들, 수줍은 기질을 가진 아이들, 반복적인 수술을 받는 아이들이 더 높은 위험에 처해 있습니다(Chow et al., 2016).

원인 및 기여 요인 수술 전 어린이의 불안을 높이는 여러 요인이 있습니다. 이에는 발달 단계, 이전의 입원 경험, 부모의 불안 수준, 적절한 준비나 정보 부족, 낯선 의료진의 존재 등이 포함됩니다(Fortier et al., 2010). 1세에서 5세 사이의 어린이는 제한된 대처 기제와 분리 불안으로 인해 특히 취약합니다. 아이의 기질, 예를 들어 수줍음이나 행동 억제도 불안 수준에 영향을 미칩니다(Davidson et al., 2006).

수술 전 불안의 임상적 의미 관리되지 않은 수술 전 불안은 즉각적 및 장기적 결과를 모두 가져옵니다. 이는 마취 유도 중 고통 증가, 더 높은 마취제 요구량, 수술 후 통증, 회복기 섬망, 회복 지연으로 이어질 수 있습니다(Kain et al., 2004). 더욱이, 수술 전 불안과 악몽, 야뇨증, 공격성, 섭식 장애와 같은 수술 후 부적응 행동 발달 사이에 상관관계가 있습니다(Yuki and Daaboul, 2011) 수술 전 불안 평가 어린이의 불안을 정량화하는 것은 중재를 안내하는 데 필수적입니다. 수정된 예일 수술 전 불안 척도(m-YPAS)를 포함한 여러 검증된 도구가 있으며, 이는 활동 수준, 발성, 정서 표현, 부모 활용과 같은 행동을 평가합니다. 이 척도는 수술 전 기간 동안 불안 수준을 평가하는 데 신뢰할 수 있습니다(Ramkisson, 2019).

관리 전략 어린이의 수술 전 불안은 수술 결과에 상당한 영향을 미치는 다면적인 문제입니다. 행동적 및 약물학적 중재를 포함한 조기 식별과 적절한 중재는 불안 수준을 낮추고 순응도를 개선하며 더 나은 수술 주기 경험에 기여할 수 있습니다(Matthias and Samarasekera, 2012).

어린이의 수술 전 불안 관리는 약물학적 및 비약물학적 방법을 모두 포함합니다. 비약물적 접근법에는 유도 중 부모 동반, 행동 중재(예: 주의 분산, 놀이 치료, 비디오 게임), 수술 전 교육이 포함됩니다. 미다졸람 및 멜라토닌과 같은 약물학적 약제도 불안 완화를 위해 널리 사용됩니다. 다양한 접근법이 종종 가장 효과적입니다(Agbayani et al., 2020).

소아의 수술 전 진정 및 전처치 목표 수술 전 진정 및 전처치의 목표는 불안을 줄이고, 마취의 원활한 유도를 용이하게 하며, 심리적 외상을 감소시키고, 전반적인 수술 주기 경험을 개선하는 것입니다. 어린이는 특히 수술 전 스트레스에 취약하여 안전하고 효과적인 전처치 선택이 필수적입니다(Dave, 2019).

어린이의 전처치는 지난 수십 년 동안 크게 발전했습니다. 초기에는 클로랄 하이드레이트와 아편유사제와 같은 진정제가 사용되었지만, 안전성과 수술 후 호흡 억제에 대한 우려로 벤조디아제핀 및 기타 더 안전한 약제로 초점이 이동했습니다. 최근 몇 년 동안, 멜라토닌과 같은 천연 화합물이 합성 진정제에 대한 대안으로 부상하고 있습니다(Beckman et al., 2017).

진정 기술 분류

진정 기술은 다음과 같이 분류될 수 있습니다:

약물학적 벤조디아제핀(예: 미다졸람), 알파-2 작용제(예: 클로니딘, 덱스메데토미딘), 항히스타민제, 멜라토닌을 포함합니다(Taghizadeh et al., 2015).

비약물학적 부모 동반, 시청각적 주의 분산(예: 만화), 최면, 인지 행동 치료, 음악 치료를 포함합니다(Kulakaç and Ustuner Top, 2025).

투여 경로

전처치는 약제 및 환자 선호도에 따라 다양한 경로를 통해 투여될 수 있습니다:

• 경구: 가장 일반적으로 사용됨; 투여가 쉽고 잘 받아들여짐.
• 비강 내: 빠른 발현을 제공함; 미다졸람 및 덱스메데토미딘과 같은 약물에 사용됨(Yuen et al., 2008, Sheta et al., 2014).
• 근육 내: 통증과 두려움으로 인해 선호도가 낮음.
• 직장: 특히 협조하지 않는 어린이에서 가끔 사용됨.
• 설하 및 구강 내: 침습적 투여 없이 빠른 흡수를 위한 새로운 경로(Szczeklik and Fronczek, 2021).

이상적인 전처치 기준

소아에서 이상적인 전처치 약제는 다음과 같아야 합니다:

• 불안 감소 및 분리 용이화에 효과적이어야 함
• 빠른 발현과 짧은 지속 시간을 가져야 함
• 투여가 쉽고 아이에게 받아들여질 수 있어야 함
• 최소한의 부작용을 가져야 함
• 회복이나 퇴원을 지연시키지 않아야 함
• 일반적으로 사용되는 약제 (Dave, 2019) 표 1: 소아에서 이상적인 전처치 기준 및 일반적으로 사용되는 약제 (Dave, 2019).

전처치는 불안을 줄이고, 분리 및 유도 중 울음을 최소화하며, 순응도를 개선할 수 있습니다. 약제 선택은 아이의 특성, 수술 유형 및 기관 프로토콜에 따라 달라집니다. 경구 미다졸람은 여전히 표준 치료법이지만, 멜라토닌은 천연 기원과 더 적은 부작용으로 인해 점점 더 선호되고 있습니다(Isik et al., 2008).

수술 전 진정 및 전처치는 소아 마취에서 중요합니다. 약물학적 및 행동적 전략을 모두 사용하는 맞춤형 접근법은 최적의 결과를 보장합니다. 멜라토닌과 같은 약제의 등장은 특히 부작용 최소화가 우선순위인 경우 유망합니다(Rana et al., 2024).

소아 수술 전 진정의 일반적인 금기증 수술 전 진정은 불안을 줄이고 원활한 유도를 용이하게 하는 데 유익하지만, 모든 소아 환자에게 보편적으로 안전하지는 않습니다. 부작용의 위험이나 기저 질환의 악화로 인해 진정제 전처치를 조심하거나 완전히 피해야 하는 여러 임상 시나리오가 있습니다(Yang et al., 2022).

1. 절대적 금기증

   진정이 명확히 금기되는 조건입니다:

   • 심한 기도 폐쇄(예: 폐쇄성 수면 무호흡증이 있는 큰 편도): 진정이 기도 붕괴를 악화시킬 수 있음(Malviya et al., 2004).
   • 불안정한 심폐 상태: 진정제가 호흡 또는 심장 기능을 억제할 수 있음(Jang and Kim, 2024)
   • 상승된 두개내압: 일부 진정제(예: 케타민)는 뇌혈류 및 압력을 증가시킬 수 있음(Jang and Kim, 2024)
   • 진정제에 대한 알려진 과민증 또는 알레르기(Hertzog et al., 2019).
   • 기도 및 응급 상황 관리를 위한 적절한 모니터링 장비나 훈련된 인력 부족(Pediatrics et al., 2006).

2. 상대적 금기증

   이들은 신중한 평가와 개별화된 위험-편익 분석이 필요합니다:

   • 심한 간 또는 신장 장애: 대부분의 진정제의 대사 및 제거에 영향을 미침.
   • 신경계 장애(예: 간질): 일부 진정제가 발작 역치를 낮출 수 있음.
   • 이전의 진정 또는 역설적 초조 반응.
   • 지연된 위 배출 또는 가득 찬 위: 심한 진정 중 흡인 위험 증가.
   • 부모 거부 또는 동의 부재: 윤리적 및 법적 금기증(Friedman, 2011) (Battaglini and De Rosa, 2024).

3. 특정 인구군에서의 주의

   • 6개월 미만의 영아: 미성숙한 장기 시스템이 무호흡 및 서맥의 위험을 증가시킬 수 있음.
   • 발달 지연 또는 자폐증이 있는 어린이: 비정형적 반응을 보이거나 용량 조정이 필요할 수 있음.
   • 심한 영양실조 또는 탈수: 약물 분포 및 제거를 변경함(Horeczko and Mahmoud, 2021).

미다졸람 미다졸람은 수용성 벤조디아제핀 유도체로, 소아 마취에서 수술 전 불안 완화, 진정 및 유도 보조제로 널리 사용됩니다. 1976년에 처음 합성되었으며, 빠른 발현, 짧은 지속 시간 및 디아제팜에 비한 상대적 안전성으로 임상에 도입되었습니다. 주로 GABA-A 수용체에서 양성 알로스테릭 조절제로 작용하여 내인성 GABA의 효과를 증가시키고 염화물 채널 개방 빈도를 증가시켜 과분극과 신경 흥분성 감소를 초래합니다(Khurmi et al., 2017).

약력학 및 약동학 미다졸람은 저용량에서는 불안 완화에서 고용량에서는 최면 및 기억 상실에 이르는 용량 의존적 효과를 나타냅니다(Hong, 2022). 이는 pH 의존적 고리 구조로 인해 벤조디아제핀 중 독특합니다: 산성 용액에서는 수용성이지만 생리적 pH에서는 지용성이 되어 빠른 뇌 흡수를 용이하게 합니다. 어린이에서의 분포 용적은 성인보다 크며, 건강한 소아 환자에서 반감기는 1.5~3시간입니다. 신생아 및 영아에서는 미성숙한 간 효소 시스템으로 인해 반감기가 연장될 수 있습니다(Coté and Wilson, 2008).

미다졸람은 CYP3A4 효소를 통한 간 대사를 거쳐 활성 대사산물인 1-하이드록시미다졸람을 생성하며, 이는 진정 효과에 기여하지만 효능은 낮습니다. 신장 배설로 모약 및 대사산물이 제거됩니다. 따라서 간 또는 신장 기능 장애가 있는 환자에서는 주의가 필요합니다(Flores-Pérez et al., 2023).

그림 1: 미다졸람 대사 및 작용 기전 (Smith et al., 1981, Reves et al., 1985) 투여 경로

• 경구 (0.5 mg/kg): 소아 전처치에 가장 일반적으로 사용됨. 상대적으로 빠른 발현(15-30분)을 가지며 주스와 혼합 시 허용 가능한 맛을 가짐(Dowdy et al., 2023).
• 비강 내 (0.2 mg/kg): 비강 점막을 통한 빠른 흡수를 제공하며, 특히 협조하지 않는 어린이에서 유용하고, 5-10분 내에 발현함(Shah et al., 2024).
• 정맥 내 (0.05-0.1 mg/kg): 시술 또는 수술 중 적정 가능하고 즉각적인 진정을 위해 선호됨(Necula et al., 2025).
• 근육 내 (0.1-0.15 mg/kg): 주사 통증과 변동적인 흡수로 인해 선호도가 낮지만, 정맥 접근이 불가능할 때 여전히 사용됨(Coté and Wilson, 2008).
• 직장 또는 구강 내: 특히 발작 응급 상황이나 정맥 접근이 불가능한 어린이에서 사용됨(Coté and Wilson, 2008).

임상 적용

미다졸람은 소아 마취에서 광범위하게 사용됩니다:

• 유도 전 전처치.
• 영상, 내시경 또는 소수술을 위한 시술 진정.
• 급성 상황에서의 발작 통제(특히 비강 내 또는 구강 내).
• 균형 마취를 받는 어린이를 위한 유도 보조제(Lethin et al., 2023) (Jacqz-Aigrain and Choonara, 2021).

이는 부모 인수 중 분리 불안을 줄이고, 마스크 수용성을 개선하며, 전향적 기억 상실을 제공하여 외상적 기억 형성을 최소화합니다. 종종 케타민 또는 아편유사제와 결합하여 진정 및 진통을 강화합니다(Coté and Wilson, 2008).

안전성 및 부작용

적절하게 사용할 때 일반적으로 안전하지만, 미다졸람은 여러 잠재적 부작용과 관련이 있습니다:

• 호흡 억제, 특히 고용량이나 아편유사제 또는 기타 중추신경계 억제제와 결합할 때(Coté and Wilson, 2008).
• 초조, 억제 해제 또는 안절부절못함과 같은 역설적 반응은 어린이의 1-15%에서 발생하며, 고용량이나 빠른 정맥 내 투여에서 더 흔함(Peter et al., 2024).
• 회복 지연 또는 "숙취 효과"가 발생할 수 있으며, 특히 신생아나 간 또는 신장 기능 장애가 있는 환자에서 반감기 연장으로 인해 발생함(Karunarathna et al., 2025)
• 저혈압은 드물지만, 특히 미다졸람이 다른 진정제와 함께 사용되거나 혈역학적으로 불안정한 환자에서 발생할 수 있음(Cappellini et al., 2024).
• 따라서 미다졸람을 투여받는 모든 어린이에서 산소 포화도, 호흡 수 및 진정 깊이의 지속적인 모니터링이 필수적입니다(Coté and Wilson, 2008) (Peter et al., 2024).

증거 기반 효과 연구에 따르면 미다졸람은 위약에 비해 수술 전 불안을 줄이고 유도 품질을 개선하는 데 우수합니다. 그러나 기억 상실 및 퇴원 후 행동 변화와 같은 인지 효과에 대한 우려로 연구자들은 멜라토닌과 같은 대체 약제를 탐구하게 되었습니다(Samarkandi et al., 2005).

멜라토닌 멜라토닌은 송과선에서 트립토판으로부터 합성되는 인돌아민 호르몬으로, 특히 어둠에 반응하여 생성됩니다. 일주기 리듬 조절 역할을 넘어서, 멜라토닌은 불안 완화, 최면, 진통, 항산화 및 항염증 효과를 가지며, 이는 소아 마취에서 점점 더 활용되고 있습니다(Repova et al., 2022).

약리학 및 작용 기전 멜라토닌은 주로 시상하부의 시교차상핵, 해마 및 기타 중추신경계 부위에 위치한 MT1 및 MT2 G-단백질 결합 수용체에 작용합니다. MT1은 수면 유도를 촉진하고, MT2는 일주기 단계 이동을 조절합니다. 멜라토닌은 또한 GABA성, 아편유사제 및 일산화질소 경로를 조절하여 다중 양상의 진정 및 진통 효과를 설명합니다(Kurdi and Patel, 2013).

그림 2: 약리학 및 작용 기전 (Sharma et al., 2015). 벤조디아제핀과 달리, 멜라토닌은 호흡 억제, 인지 장애 또는 중독을 일으키지 않습니다. 제거 반감기는 30-60분이지만, 수용체 상호작용 효과는 더 오래 지속될 수 있습니다. 간에서 CYP1A2에 의해 대사되며, 6-설파톡시멜라토닌으로 소변에서 배설됩니다(Beshir and Cook, 2021).

소아 용량 및 투여

보편적으로 합의된 소아 용량은 없지만, 일반적으로 사용되는 요법은 다음과 같습니다:

• 경구: 0.2-0.5 mg/kg 또는 고정 3-6 mg, 마취 30-60분 전(Kurdi and Patel, 2013, Gitto et al., 2016).
• 설하: 동일 용량, 더 빠른 발현, 삼키기 어려운 어린이에게 이상적.
• 직장 또는 경피: 신생아 또는 장관 접근이 어려운 어린이에서 탐구됨.

멜라토닌은 일반적으로 수술 30-60분 전에 투여되어 최고 혈청 농도에 충분한 시간을 허용합니다(Naguib et al., 2007).

소아 마취에서의 임상 적용

멜라토닌은 다음과 같이 효과적인 전처치를 제공합니다:

• 수술 전 불안 및 스트레스 관련 코르티솔 수준 감소
• 더 원활한 부모 분리 용이화
• 마스크 수용성 및 정맥 카테터 내성 개선
• 회복기 섬망 감소, 특히 취학 전 아동에서
• 수술 후 수면 및 회복 품질 지원 (Chen et al., 2025). 이는 편도 절제술, 탈장 수술 및 치과 시술을 포함한 다양한 수술에서 미다졸람의 대체 또는 보조제로 연구되었습니다(Samarkandi et al., 2005).

진통 및 신경보호 효과 멜라토닌은 아편유사제 수용체, 칼슘 채널 및 항산화 경로와 상호작용하여 항통각 효과를 발휘합니다. 이는 수술 후 아편유사제 필요성을 줄이고 더 빠른 회복을 지원합니다. 신생아 및 조산아에서 멜라토닌은 항산화 작용으로 인해 저산소성-허혈성 손상에서 신경보호 가능성을 보입니다(Gitto et al., 2016).

안전성 프로필

멜라토닌은 현저히 잘 견딥니다:

• 호흡 또는 심혈관 억제 없음
• 기억 장애나 행동 조절 장애 없음
• 단기 사용 시 호르몬 간섭 위험 낮음
• 의존성 또는 금단 현상 없음 (Givler et al., 2023). 드문 부작용으로는 주간 졸림, 두통 또는 경미한 기분 변화가 있지만, 치료 용량에서는 드뭅니다(Coté and Wilson, 2008).

표 2: 미다졸람과 멜라토닌 비교 (Peter et al., 2024) (Tordjman et al., 2017)