局部施用维生素D3与皮质切开术对正畸尖牙远中移动疗效的评估

局部应用维生素D3与皮质切开术在正畸尖牙远中移动中的疗效评估：一项前瞻性临床研究

本方案部分满足正畸学牙科硕士学位要求 提交人：Mahmoud Elsaid Elsayed Ahmed 牙科学士 2017年，开罗爱资哈尔大学牙医学院（男生部） 武装部队医院牙科医师 导师

爱资哈尔大学牙医学院（男生部-开罗）正畸科 2024年 - 1446年

1. 引言 加快牙齿移动速度对患者而言是可取的，因为它能缩短治疗时间；对正畸医生而言同样重要，因为治疗持续时间与牙龈炎症、脱矿、龋齿及牙根吸收风险增加相关。

   综合性正畸治疗平均持续时间少于2年，平均为19.9个月。但有时，长期佩戴口腔矫治器（特别是非美观性装置）往往使患者（尤其是成人）不愿接受治疗，即使明确需要治疗。此外，较长的治疗时间对患者和正畸医生都意味着更高费用。因此，解决此问题的最佳方法之一是将牙齿移动速度从常规的0.8-1.2毫米/月（当施加持续力时）提升。

   加速正畸牙齿移动有多种方法：生物力学、生理学、机械学、药理学、手术辅助及模拟手术方法。

   加速正畸牙齿移动的药理学方法包括局部细胞因子递送、前列腺素应用、核因子κB配体受体激活剂（RANKL）、甲状旁腺激素、维生素D3及皮质类固醇。

   而加速正畸牙齿移动的物理刺激包括直流电与脉冲电磁场、振动刺激及光生物调节。药理学与物理方法均被视为加速正畸牙齿移动的非侵入性技术。

   加速正畸治疗的手术操作最早描述于1950年代末，当时皮质切开术被实施，因为皮质骨被确定为抵抗牙齿移动的主要组织层。研究发现皮质切开术不会损害牙髓组织血液供应或牙周组织活力。

   微创手术技术包括压电切开术与皮质切开术。压电切开术已成功用于III类错𬌗畸形的矫正，治疗时间达8个月，并在15个月时进行随访。

   另一种微创手术技术是皮质切开术，由Young Guk Park（2006年）提出并在猫身上实验（2009年）。使用加固手术刀作为薄凿子，经黏膜分离邻间皮质，无需翻瓣。第14天的组织学分析显示大量充满破骨细胞的吸收腔，加速了牙齿移动，且第21天该部位开始愈合过程，表明此操作引发了骨的分解代谢重塑。

   前列腺素（PGs）是作用于邻近细胞的炎症介质；它们通过直接增加破骨细胞数量来刺激骨吸收。体内外实验明确展示了前列腺素、施加力与牙齿移动加速之间的关系。

   1,25二羟基胆钙化醇（维生素D3）是维生素D最具活性的激素形式。它通过促进肠道吸收和肾脏重吸收来调节钙磷血清水平。此外，它促进骨沉积并抑制甲状旁腺激素释放。它还通过促进免疫抑制在免疫反应中发挥作用。1,25(OH)2D3缺乏可能由摄入不足与阳光照射不足共同导致，最终引起骨矿化受损、佝偻病和骨质疏松。此外，它可能导致高血压、牙周病、情感障碍和自身免疫疾病的易感性增加。1,25(OH)2D3缺乏的治疗包括饮食改变或补充1,25(OH)2D3。维生素D过多症引起低钙血症，并可能导致厌食、恶心、多尿，最终肾衰竭。可通过低钙饮食和皮质类固醇治疗。多位作者已在大鼠中研究了1,25(OH)2D3对正畸牙齿移动的影响。

   在一项研究中，每三天在第一磨牙根分叉处的腭黏膜下区域注射2.10-9或2.10-7 mol 1,25(OH)2D3，随后用5至20 cN的力将磨牙向颊侧移动。

   另一项研究中，每三天在切牙邻位注射2.10-9 mol 1,25(OH)2D3，随后用20 cN的力将切牙向远中移动。两项研究均显示1,25(OH)2D3以剂量依赖性方式刺激正畸牙齿移动速率。局部给予低至0.25 * 10-13 mol剂量和60 cN作用力的1,25(OH)2D3在猫的尖牙远中移动中也发现类似效果。生理剂量的1,25(OH)2D3不刺激骨吸收；相反，低剂量补充给药会刺激骨吸收，可能通过上调成骨细胞中RANKL（核因子κB配体受体激活剂）表达，最终通过RANK/RANKL系统导致破骨细胞分化。

   人体中维生素D3的正常循环水平为15 pg/mL（1 pg =10-5 g）。成人维生素D推荐膳食摄入量为400 IU（10毫克）/天。维生素D3对人体是安全药物，可通过肌肉注射或口腔局部浸润给药。

   Shetty A等人使用1 mL市售维生素D3（Arachitol-6l，Solvay Pharma India Pvt Ltd，孟买，印度），每毫升溶液含15毫克维生素D3，溶解于999 mL含1:200,000肾上腺素的2%利多卡因（AstraZeneca Pharma Ltd，新德里，印度）中，制备每毫升溶液含15毫克（600 IU）维生素D3的储备液用于局部注射。尖牙远中移动是前磨牙拔除患者的核心耗时步骤。传统技术根据患者年龄和性别，尖牙远中移动速率为每月0.5至1毫米。因此，完全尖牙远中移动可能需要5至9个月。使用固定矫治器的传统治疗可能需要1.5至2年。为快速尖牙远中移动，Liou和Huang（1998年）提出牙周膜牵张。一些研究者报告了基于牵张成骨原理的牙槽骨牵张应用；其他人使用了选择性牙槽骨皮质切开术，并声称此操作引发短暂性骨减少。改良手术技术据报告能有效缩短临床正畸治疗时间。

   本研究旨在评估局部应用维生素D3与皮质切开术在正畸尖牙远中移动中的疗效。

2. 研究目的 本临床研究旨在评估局部应用维生素D3与皮质切开术在正畸尖牙远中移动中的疗效。
3. 材料与方法 3.1. 研究设计：一项前瞻性随机临床研究。 3.2. 研究环境与人群：本前瞻性研究的参考人群包括在爱资哈尔大学牙医学院（男生部-开罗）等待治疗的患者。本研究将在爱资哈尔大学开罗校区牙医学院（男生部）正畸科门诊选取的16名患者中进行。患者数量将基于效能研究确定。

3.3. 样本量计算 为研究维生素D结合皮质切开技术对正畸牙齿移动的影响，将使用独立t检验或等效非参数检验进行比较。根据S. T. Varughese等人（2019年）先前研究，“使用多层螺旋CT评估维生素D对尖牙远中移动和牙槽骨密度的影响：一项随机对照试验。

使用G power统计效能分析程序（版本3.1.9.4）进行样本量确定[2]，样本量（n=12；每组6人）足以检测大效应量（d）=1.85，实际效能（1-β误差）为0.8（80%），显著性水平（α误差）0.05（5%）。样本量将增加至16名患者，每组8人。

效能（1-β误差）0.8（80%）的计算截图

3.4. 纳入标准：

1. 转诊进行双侧上颌第一前磨牙治疗性拔除的正畸患者（安氏II类1分类病例，伴拥挤和双颌前突）。
2. 完全萌出的恒牙（第三磨牙除外）。
3. 年龄13-20岁患者。
4. 无既往正畸治疗史。
5. 良好的口腔和全身健康。
6. 无可能干扰和/或影响正畸牙齿移动的系统性疾病或常规用药。

3.5. 排除标准：

1. 尖牙阻生患者。
2. 严重拥挤患者。
3. 未经治疗的龋坏或任何牙髓病变患者。
4. 甲状腺、甲状旁腺、肾脏或肝脏疾病患者。 3.6. 中止标准：

1- 未遵守饮食和刷牙指导的患者。 2- 不配合的患者。 3- 多次缺席预约。 4- 矫治器反复断裂。 5- 对维生素D或其类似物/衍生物过敏 3.7. 记录：

每名患者在尖牙远中移动程序前后将获取以下记录：

1. 标准化口外与口内照片。
2. 标准化全景X线片。
3. 侧位头颅X线片。
4. 治疗开始前、皮质切开术和维生素D3应用前以及尖牙远中移动开始后3个月的标准化正畸研究模型，以评估正畸牙齿移动速率。
5. 将在皮质切开术和维生素D3应用前、尖牙远中移动任一侧结束时或尖牙远中移动开始后6个月进行锥形束计算机断层扫描（CBCT），以评估尖牙远中移动量和牙根吸收情况。

3.8. 干预：

患者总样本将随机分为两个相等组：

（A组）：8名患者将接受局部应用维生素D3结合皮质切开术作为加速牙齿移动的微创手术方法。

（B组）：8名患者将接受常规治疗。

实验侧溶液给药：

将1毫升注射到尖牙根远中边缘水平的颊侧前庭。

根据Varughese等人，在治疗期间于尖牙远中移动开始（T0）、第4周（T1）、第8周（T2）和第12周（T3）双侧注射1毫升（ONE ALPHA 2 MCG / ML 10 AMP 0.5 ML Leo Pharmaceutical products Ballerup - Denmark。进口商：埃及药品贸易公司）共四次。

“参与者在尖牙远中移动开始（T0）、第4周（T1）、第8周（T2）和第12周（T3）进行评估。在这些预约中，取模获取研究模型。在T0和T3进行多层螺旋计算机断层扫描以测量尖牙远中移动后骨密度变化。主要结果是评估尖牙远中移动速率和总量以及上颌弓支抗丧失。所有研究测量均使用数字游标卡尺在具有稳定参考点的牙科模型上进行。尖牙移动从尖牙牙尖和上颌第一磨牙近中颊沟测量。重复测量以检查可重复性。尖牙远中移动速率通过计算连续测量值之间的差异（T0-T1、T1-T2和T2-T3）获得。移动总量为T0与T3之间的差异。平均每月移动量通过移动总量除以三（评估次数）获得。磨牙支抗丧失从上颌磨牙近中颊沟和第三腭皱襞外侧端测量。次要结果是评估上颌弓牙槽骨密度（轴向截面）的变化。在尖牙远中移动开始和第12周（BX），在实验侧和对照侧尖牙根远中区域的牙槽骨中测量。使用的MSCT（HiSpeed NXI MultiSlice CT system GE Medical system）参数为0°机架倾斜、高分辨率骨核、0.5毫米标称层厚、120 kV和120 mA。使用Advantage Workstation软件（AW版本4.3）以HU单位计算测量值。CT截面取自牙槽嵴顶根方3-5毫米。在每个轴向截面，测量颊侧皮质骨（BC）、松质骨（C）和腭侧皮质骨（PC）中心点12的密度。松质骨密度在位于颊侧和腭侧皮质板之间颊舌向中点的骨小梁处测量。”（33） 3.9. 观察：每名患者将定期随访以评估进展和完整性检查，正畸牙齿移动将使用治疗前后获取的CBCT图像和研究模型进行评估。

3.10. 伦理考量：在参与研究前，将向患者及其父母提供并仔细讨论解释研究每一步的知情同意书（附副本），并应自由签署。研究目的将与患者和/或其监护人讨论解释，他们将收到同意书副本。

提案将提交至爱资哈尔大学牙医学院（男生部-开罗）伦理委员会。

3.11. 统计分析；数据制表与统计分析将使用商业软件程序（SPSS Chicago, IL, USA版本26）进行。数值数据将根据数据正态性描述为均值与标准差或中位数与范围。根据正态性使用Mann Whitney U检验或独立t检验。显著性水平设定为P≤0.05。所有检验均为双尾。