Evaluación de la Eficacia de la Vitamina D3 y la Corticisión Administradas Localmente en la Retracción del Canino Ortodóncico

Evaluación de la eficacia de la vitamina D3 administrada localmente y la corticisión en la retracción del canino ortodóncico: Un estudio clínico prospectivo

Protocolo presentado como parte del cumplimiento de los requisitos para el Máster en Ciencias Dentales en Ortodoncia por Mahmoud Elsaid Elsayed Ahmed BDS 2017, Facultad de Medicina Dental, Sección de Varones, Universidad de Al-Azhar de El Cairo Dentista en hospitales de las fuerzas armadas Supervisores

Departamento de Ortodoncia Facultad de Medicina Dental (Sección de Varones-El Cairo) Universidad de Al-Azhar 2024G - 1446H

1. Introducción Acelerar la tasa de movimiento dental es deseable para los pacientes porque acorta el tiempo de tratamiento y también para los ortodoncistas porque la duración del tratamiento se ha relacionado con un mayor riesgo de inflamación gingival, descalcificación, caries dental y reabsorción radicular.

   La duración promedio del tratamiento ortodóncico integral es inferior a 2 años con una media de 19.9 meses. Pero a veces, los períodos prolongados de uso de aparatos orales, particularmente los no estéticos, tienden a alejar a los pacientes, especialmente a los adultos, de buscar tratamiento, incluso cuando está claramente indicado. Además, las duraciones de tratamiento más largas son costosas tanto para el paciente como para el ortodoncista. Por lo tanto, una de las mejores maneras de superar este problema es acelerar la velocidad del movimiento dental desde su tasa habitual de 0.8-1.2 mm/mes (cuando se aplican fuerzas continuas).

   Existen diferentes enfoques para la aceleración del movimiento dental ortodóncico; enfoques biomecánicos, fisiológicos, mecánicos, farmacológicos, asistidos quirúrgicamente y simulados quirúrgicamente.

   Los enfoques farmacológicos para acelerar el movimiento dental ortodóncico incluyen la administración local de citocinas, la aplicación de prostaglandinas, el ligando del activador del receptor del factor nuclear kappa-B (RANKL), la hormona paratiroidea, la vitamina D3 y los corticosteroides.

   Mientras que los estímulos físicos para acelerar el movimiento dental ortodóncico incluyen corrientes eléctricas directas y campos electromagnéticos pulsados, estímulos vibratorios y fotobiomodulación. Tanto los enfoques farmacológicos como los físicos se consideran técnicas no invasivas para acelerar el movimiento dental ortodóncico.

   Las maniobras quirúrgicas para acelerar el tratamiento ortodóncico se describieron por primera vez a finales de la década de 1950, cuando se realizó la corticotomía al identificarse que el hueso cortical era la capa principal de tejido que resiste el movimiento dental. Se encontró que las corticotomías no causaban daño al suministro sanguíneo de los tejidos pulpares ni a la vitalidad de los tejidos periodontales.

   Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas incluyen la piezocisión y la corticisión. La piezocisión, que se ha utilizado con éxito en la corrección de la maloclusión de Clase III, logró un tiempo de tratamiento de 8 meses y un seguimiento a los 15 meses.

   Otra técnica quirúrgica mínimamente invasiva es la corticisión, que ha sido propuesta por Young Guk Park (2006) y experimentada en gatos (2009). Se utilizó un escalpelo reforzado como un cincel delgado para separar las corticales interproximales transmucosalmente sin reflejo del colgajo. El análisis histológico al día 14 reveló grandes cavidades de reabsorción llenas de osteoclastos, lo que aceleró el movimiento dental, y el proceso de curación se inició en este sitio al día 21, sugiriendo un remodelado catabólico del hueso con este procedimiento.

   Las prostaglandinas (PGs) son mediadores inflamatorios que actúan sobre las células cercanas; estimulan la reabsorción ósea al aumentar directamente el número de osteoclastos. Se realizaron experimentos in vivo e in vitro para mostrar claramente la relación entre las PGs, las fuerzas aplicadas y la aceleración del movimiento dental.

   1,25 dihidroxicolecalciferol (vitamina D3) es la forma hormonal más activa de la vitamina D. Regula los niveles séricos de calcio y fósforo al promover su absorción intestinal y reabsorción en los riñones. Además, promueve la deposición ósea e inhibe la liberación de PTH. También juega un papel en la respuesta inmune al promover la inmunosupresión. La deficiencia de 1,25(OH)2D3 puede resultar de una ingesta inadecuada combinada con una exposición solar insuficiente, lo que eventualmente conduce a una mineralización ósea deficiente, raquitismo y osteoporosis. Además, puede conducir a una mayor susceptibilidad a la presión arterial alta, enfermedad periodontal, trastornos afectivos y enfermedades autoinmunes. La terapia para la deficiencia de 1,25(OH)2D3 implica cambios en la dieta o tomar 1,25(OH)2D3 como suplemento. La hipervitaminosis D causa hipocalcemia y puede causar anorexia, náuseas, poliuria y eventualmente insuficiencia renal. Puede tratarse con una dieta baja en calcio y corticosteroides. El efecto de 1,25(OH)2D3 en el movimiento dental ortodóncico (MDO) ha sido estudiado en ratas por varios autores.

   En una investigación, se administraron inyecciones con 2.10-9 o 2.10-7 mol de 1,25(OH)2D3 cada tercer día en el área palatina submucosa de la bifurcación radicular de los primeros molares, y los molares se movieron posteriormente hacia vestibular con fuerzas de 5 a 20 cN.

   En otro estudio, se inyectaron 2.10-9 mol de 1,25(OH)2D3 cada tercer día adyacente a los incisivos, que posteriormente se movieron distalmente con fuerzas de 20 cN. Ambos estudios mostraron que 1,25(OH)2D3 estimuló la tasa de MDO de manera dependiente de la dosis. Se encontró un efecto similar para la retracción del canino en gatos después de la administración local de 1,25(OH)2D3 en dosis tan bajas como 0.25 * 10-13 mol y una fuerza aplicada de 60 cN. Las dosis fisiológicas de 1,25(OH)2D3 no estimulan la reabsorción ósea; por el contrario, la administración suplementaria baja sí lo hace, posiblemente mediante la regulación positiva de la expresión de RANKL (ligando del activador del receptor del factor nuclear kB) en los osteoblastos, lo que finalmente conduce a la diferenciación de osteoclastos a través del sistema RANK/RANKL.

   El nivel circulante normal de vitamina D3 en humanos es de 15 pg/mL (1 pg =10-5 g). La ingesta dietética recomendada de vitamina D en adultos humanos es de 400 UI (10 mg)/día. La vitamina D3 es un fármaco seguro para los seres humanos, y puede inyectarse por vía intramuscular o administrarse por infiltración local en la cavidad oral.

   Shetty A, et al. utilizaron un mL de vitamina D3 disponible comercialmente (Arachitol-6l, Solvay Pharma India Pvt Ltd, Mumbai, India) que contenía 15 mg de vitamina D3 por mL de solución, disuelto en 999 mL de Xilocaína al 2% con adrenalina 1:200,000 (AstraZeneca Pharma Ltd, Nueva Delhi, India) para preparar una solución madre que contenía 15 mg (600 UI) de vitamina D3 por mL de solución para inyección local. El movimiento distal del canino es el procedimiento central que consume tiempo para los pacientes con extracción de premolares. Las técnicas convencionales resultan en tasas de retracción del canino de 0.5 a 1 mm por mes, dependiendo de la edad y el sexo del paciente. Por lo tanto, la retracción completa del canino puede requerir de 5 a 9 meses. Los tratamientos convencionales con aparatos fijos probablemente requieran de 1.5 a 2 años. Para la retracción rápida del canino, Liou y Huang (1998) propusieron la distracción del ligamento periodontal. Algunos investigadores han informado el uso de la distracción dentoalveolar basada en los principios de la osteogénesis por distracción; otros han utilizado la decorricación alveolar selectiva y afirmaron que este procedimiento provoca osteopenia transitoria. Se ha informado que las técnicas quirúrgicas modificadas son efectivas para reducir los tiempos de tratamiento ortodóncico clínico.

   El presente estudio tendrá como objetivo evaluar la eficacia de la vitamina D3 administrada localmente y la corticisión en la retracción del canino ortodóncico.

2. Objetivo del estudio Este estudio clínico estará dirigido a evaluar la eficacia de la vitamina D3 administrada localmente y la corticisión en la retracción del canino ortodóncico.
3. Materiales y métodos 3.1. Diseño del estudio: Un estudio clínico prospectivo aleatorizado. 3.2. Entorno del estudio y Población: La población de referencia para este estudio prospectivo comprendió pacientes en espera de tratamiento en la Facultad de Medicina Dental, (Sección de Varones- El Cairo) de la Universidad de Al-Azhar. Este estudio se llevará a cabo en dieciséis pacientes seleccionados de la clínica ambulatoria, Departamento de Ortodoncia, Facultad de Medicina Dental (Sección de Varones), Universidad de Al-Azhar, El Cairo. El número de pacientes dependerá de un estudio de potencia.

3.3. Cálculo del tamaño de la muestra Para estudiar el efecto de la vitamina D en el movimiento dental ortodóncico cuando se usa en combinación con la técnica de corticisión, se utilizará la prueba t independiente o una prueba no paramétrica equivalente para la comparación. Según un estudio previo de (S. T. Varughese, et al. (2019), "Efecto de la vitamina D en la distalización del canino y la densidad ósea alveolar usando tomografía computarizada espiral multicorte: un ensayo controlado aleatorizado.

Usando el programa de análisis de potencia estadística G power (versión 3.1.9.4) para la determinación del tamaño de la muestra[2], un tamaño de muestra (n=12; subdividido en 6 en cada grupo) será suficiente para detectar un tamaño del efecto grande (d) = 1.85, con una potencia real (1-β error) de 0.8 (80%) y un nivel de significancia (α error) de 0.05 (5%) El tamaño de la muestra se aumentará a 16 pacientes subdivididos en 8 pacientes en cada grupo.

Captura de pantalla del cálculo para la potencia (1-β error) de 0.8 (80%)

3.4. Criterios de inclusión:

1. Pacientes ortodóncicos remitidos para extracción terapéutica de los primeros premolares maxilares bilaterales (casos de Clase II división 1 de Angle, con apiñamiento y protrusión bimaxilar).
2. Dientes permanentes completamente erupcionados (excepto el tercer molar).
3. Pacientes de 13-20 años.
4. Sin tratamiento ortodóncico previo.
5. Buena salud oral y general.
6. Sin enfermedad sistémica o medicación regular que pudiera interferir y/o afectar el movimiento dental ortodóncico.

3.5. Criterios de exclusión:

1. Pacientes con canino impactado.
2. Pacientes con apiñamiento severo.
3. Pacientes con caries no tratada o cualquier lesión endodóntica.
4. Pacientes con enfermedad tiroidea, paratiroidea, renal o hepática. 3.6. Criterios de discontinuación:

1- Pacientes que no sigan las instrucciones para comer y cepillarse los dientes. 2- Pacientes no cumplidores. 3- Ausencia a muchas citas. 4- Fractura repetida del aparato. 5- Hipersensibilidad a la vitamina D o sus análogos/derivados 3.7. Registros:

Para cada paciente se tomarán los siguientes registros antes y después del procedimiento de retracción del canino:

1. Fotografías extra e intraorales estandarizadas.
2. Radiografía panorámica estandarizada.
3. Radiografía cefalométrica lateral.
4. Modelos de estudio ortodóncico estandarizados antes de comenzar el tratamiento, también antes de la corticisión y la aplicación de vitamina D3 y después de 3 meses de comenzar la retracción del canino para evaluar la tasa de movimiento dental ortodóncico.
5. Se tomará una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) antes de la corticisión y la aplicación de vitamina D3 y al final de la retracción del canino en cualquier lado o después de 6 meses de comenzar la retracción del canino para evaluar la cantidad de retracción del canino y la reabsorción radicular del canino.

3.8. Intervención:

La muestra total de pacientes se dividirá aleatoriamente en dos grupos iguales:

(Grupo A): 8 pacientes recibirán aplicación local de vitamina D3 combinada con corticisión como un método quirúrgico mínimamente invasivo para acelerar el movimiento dental.

(Grupo B): 8 pacientes recibirán tratamiento convencional.

Administración de la Solución en el lado experimental:

Se inyectó un mililitro en el vestíbulo bucal a nivel del margen distal de la raíz del canino.

Se inyectó un mililitro de (ONE ALPHA 2 MCG / ML 10 AMP 0.5 ML Leo Pharmaceutical products Ballerup - Dinamarca. Importado por: Egyptian Company for Drug Trading) cuatro veces durante el tratamiento al inicio (T0), 4 semanas (T1), 8 semanas (T2) y 12 semanas (T3) de la retracción del canino en ambos lados según Varughese, et al.

"Los participantes fueron evaluados desde el inicio (T0), 4 semanas (T1), 8 semanas (T2) y 12 semanas (T3) de la distalización del canino. En estas citas, se tomaron impresiones para obtener los modelos de estudio. Se tomaron tomografías computarizadas espirales multicorte en T0 y T3 para medir los cambios en la densidad ósea después de la distalización del canino. El resultado primario fue evaluar la tasa y la cantidad total de distalización del canino, así como la pérdida de anclaje en el arco maxilar. Todas las mediciones del estudio se realizaron en modelos dentales con puntos de referencia estables usando un calibrador digital vernier. El movimiento del canino se midió desde la punta del canino y el surco mesiovestibular del primer molar maxilar. Las mediciones se repitieron para verificar la reproducibilidad. La tasa de distalización del canino se obtuvo calculando las diferencias entre las mediciones secuenciales (T0-T1, T1-T2 y T2-T3). La cantidad total de movimiento fue la diferencia entre T0 y T3. El movimiento mensual promedio se obtuvo dividiendo la cantidad total de movimiento por tres (número de evaluaciones). La pérdida de anclaje molar se midió desde el surco mesiovestibular del molar maxilar y los extremos laterales del tercer pliegue palatino. El resultado secundario fue evaluar los cambios en la densidad ósea alveolar (sección axial) en el arco maxilar. Se midió en el hueso alveolar en los lados experimental y control en la región distal a la raíz del canino, al inicio y en la semana 12 (BX) de la distalización del canino. Los parámetros de MSCT (sistema HiSpeed NXI MultiSlice CT GE Medical system) utilizados fueron inclinación del gantry de 0°, kernel óseo de alta resolución, grosor de corte nominal de 0.5 mm, 120 kV y 120 mA. Las mediciones se calcularon usando el software Advantage Workstation (AW-Versión 4.3) en UH. Las secciones de TC se tomaron 3-5 mm apicales desde la cresta ósea alveolar. En cada sección axial, se midió la densidad en el punto central12 del hueso cortical bucal (BC), hueso esponjoso (C) y hueso cortical palatino (PC). La densidad del hueso esponjoso se midió en las trabéculas, ubicadas a mitad de camino bucolingualmente entre las placas corticales bucal y palatina."(33) 3.9. Observación: Cada paciente será seguido periódicamente para evaluación del progreso y controles de integridad, y los movimientos dentales ortodóncicos se evaluarán usando imágenes de CBCT y modelos de estudio tomados antes y después del tratamiento.

3.10. Consideraciones éticas: Se entregará y discutirá cuidadosamente con el paciente y sus padres un formulario de consentimiento informado (copia adjunta) que explica cada paso de la investigación antes de la participación en el estudio y debe ser firmado libremente. Los objetivos del estudio serán discutidos y explicados con los pacientes y/o sus tutores y recibirán una copia del formulario de consentimiento también.

Las propuestas se presentarán al comité ético de la Facultad de Medicina Dental (Sección de Varones- El Cairo), Universidad de Al-Azhar.

3.11. Análisis estadístico; Los datos tabulados y el análisis estadístico se realizarán usando un programa de software disponible comercialmente (SPSS Chicago, IL, USA versión 26). Los datos numéricos se describirán como media y desviación estándar o como mediana y rango según corresponda según la normalidad de los datos. Prueba U de Mann-Whitney o prueba t independiente dependiendo de la normalidad. El nivel de significancia se establecerá en P≤0.05. Todas las pruebas serán de dos colas.