Оценка эффективности местного применения витамина D3 и кортикостероидов при дистализации ортодонтического клыка

Оценка эффективности местного применения витамина D3 и кортицизии при ортодонтической ретракции клыков: проспективное клиническое исследование

Протокол представлен в частичном выполнении требований для получения степени магистра стоматологических наук по ортодонтии Махмудом Эльсаидом Эльсаедом Ахмедом, BDS 2017, факультет стоматологической медицины, отделение для юношей, Каирский университет Аль-Азхар, стоматолог в госпиталях вооруженных сил Научные руководители

Кафедра ортодонтии Факультет стоматологической медицины (отделение для юношей-Каир) Университет Аль-Азхар 2024 г. - 1446 г. хиджры

1. Введение Ускорение скорости перемещения зубов желательно для пациентов, поскольку сокращает время лечения, а также для ортодонтов, поскольку продолжительность лечения связана с повышенным риском гингивита, деминерализации, кариеса и резорбции корней.

   Средняя продолжительность комплексного ортодонтического лечения составляет менее 2 лет, в среднем 19,9 месяцев. Но иногда длительные периоды ношения ортодонтических аппаратов, особенно некосметических, склонны удерживать пациентов, особенно взрослых, от обращения за лечением, даже когда оно явно показано. Более того, более длительные сроки лечения дорогостоящи как для пациента, так и для ортодонта. Поэтому одним из лучших способов преодоления этой проблемы является ускорение скорости перемещения зубов по сравнению с обычной скоростью 0,8-1,2 мм/месяц (при приложении непрерывных сил).

   Существуют различные подходы к ускорению ортодонтического перемещения зубов: биомеханический, физиологический, механический, фармакологический, хирургически-ассистированный и симулирующий хирургию.

   Фармакологические подходы к ускорению ортодонтического перемещения зубов включают местную доставку цитокинов, применение простагландинов, лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-B (RANKL), паратиреоидного гормона, витамина D3 и кортикостероидов.

   В то время как физические стимулы для ускорения ортодонтического перемещения зубов включают постоянные электрические токи и импульсные электромагнитные поля, вибрационные стимулы и фотобиомодуляцию. Как фармакологические, так и физические подходы считаются неинвазивными методами ускорения ортодонтического перемещения зубов.

   Хирургические манипуляции для ускорения ортодонтического лечения были впервые описаны в конце 1950-х годов, когда проводилась кортикотомия, поскольку кортикальная кость была определена как основной слой ткани, сопротивляющийся перемещению зубов. Было обнаружено, что кортикотомии не причиняют вреда кровоснабжению пульпы или жизнеспособности тканей пародонта.

   Минимально инвазивные хирургические техники включают пьезоинцизию и кортицизию. Пьезоинцизия, которая успешно использовалась для коррекции аномалии прикуса III класса, достигалась за время лечения 8 месяцев и наблюдение в течение 15 месяцев.

   Еще одной минимально инвазивной хирургической техникой является кортицизия, предложенная Янг Гук Парком (2006) и испытанная на кошках (2009). Усиленный скальпель использовался как тонкое долото для разделения межзубных кортикальных пластинок трансмукозно без отслаивания лоскута. Гистологический анализ на 14-й день выявил крупные резорбционные полости, заполненные остеокластами, что ускорило перемещение зубов, и процесс заживления начался на этом участке к 21-му дню, что указывает на катаболическое ремоделирование кости при этой процедуре.

   Простагландины (ПГ) являются воспалительными медиаторами, действующими на соседние клетки; они стимулируют резорбцию кости, непосредственно увеличивая количество остеокластов. Были проведены эксперименты in vivo и in vitro, чтобы четко показать взаимосвязь между ПГ, приложенными силами и ускорением перемещения зубов.

   1,25-дигидроксихолекальциферол (витамин D3) является наиболее активной гормональной формой витамина D. Он регулирует уровни кальция и фосфата в сыворотке, способствуя их кишечному всасыванию и реабсорбции в почках. Кроме того, он способствует отложению кости и ингибирует высвобождение ПТГ. Он также играет роль в иммунном ответе, способствуя иммуносупрессии. Дефицит 1,25(OH)2D3 может возникать из-за недостаточного потребления в сочетании с недостаточным воздействием солнечного света, что в конечном итоге приводит к нарушению минерализации костей, рахиту и остеопорозу. Кроме того, он может привести к повышенной восприимчивости к высокому кровяному давлению, заболеваниям пародонта, аффективным расстройствам и аутоиммунным заболеваниям. Лечение дефицита 1,25(OH)2D3 включает изменения в диете или прием 1,25(OH)2D3 в качестве добавки. Гипервитаминоз D вызывает гипокальциемию и может вызывать анорексию, тошноту, полиурию и в конечном итоге почечную недостаточность. Его можно лечить диетой с низким содержанием кальция и кортикостероидами. Влияние 1,25(OH)2D3 на ортодонтическое перемещение зубов (ОПЗ) изучалось на крысах несколькими авторами.

   В одном исследовании инъекции 2.10^-9 или 2.10^-7 моль 1,25(OH)2D3 проводились каждые три дня в подслизистую область неба в области бифуркации корней первых моляров, после чего моляры перемещались буккально силами от 5 до 20 сН.

   В другом исследовании 2.10^-9 моль 1,25(OH)2D3 вводили каждые три дня рядом с резцами, которые впоследствии перемещались дистально силой 20 сН. Оба исследования показали, что 1,25(OH)2D3 стимулировал скорость ОПЗ дозозависимым образом. Подобный эффект был обнаружен при ретракции клыков у кошек после местного введения 1,25(OH)2D3 в дозах всего 0,25 * 10^-13 моль и приложенной силе 60 сН. Физиологические дозы 1,25(OH)2D3 не стимулируют резорбцию кости; напротив, низкое дополнительное введение стимулирует, возможно, за счет усиления экспрессии RANKL (лиганда рецептора-активатора ядерного фактора кВ) в остеобластах, что в конечном итоге приводит к дифференцировке остеокластов через систему RANK/RANKL.

   Нормальный циркулирующий уровень витамина D3 у людей составляет 15 пг/мл (1 пг = 10^-5 г). Рекомендуемая суточная норма потребления витамина D для взрослых людей составляет 400 МЕ (10 мкг)/день. Витамин D3 является безопасным препаратом для человека, и его можно вводить внутримышечно или местной инфильтрацией в полость рта.

   Шетти А. и др. использовали один мл коммерчески доступного витамина D3 (Арахитол-6л, Солвей Фарма Индия Пвт Лтд, Мумбаи, Индия), содержащего 15 мг витамина D3 на мл раствора, растворенного в 999 мл 2% Ксилокаина, содержащего адреналин 1:200 000 (АстраЗенека Фарма Лтд, Нью-Дели, Индия), для приготовления основного раствора, содержащего 15 мг (600 МЕ) витамина D3 на мл раствора для местной инъекции. Дистальное перемещение клыка является основной трудоемкой процедурой для пациентов с экстракцией премоляров. Традиционные техники дают скорость ретракции клыков 0,5–1 мм в месяц, в зависимости от возраста и пола пациента. Поэтому полная ретракция клыка может потребовать от 5 до 9 месяцев. Традиционное лечение несъемными аппаратами, вероятно, потребует от 1,5 до 2 лет. Для быстрой ретракции клыков Лиу и Хуанг (1998) предложили дистракцию периодонтальной связки. Некоторые исследователи сообщили об использовании дентально-альвеолярной дистракции, основанной на принципах дистракционного остеогенеза; другие использовали селективную альвеолярную декортикацию и утверждали, что эта процедура вызывает транзиторную остеопению. Сообщалось, что модифицированные хирургические техники эффективны в сокращении клинических сроков ортодонтического лечения.

   Целью настоящего исследования будет оценка эффективности местного применения витамина D3 и кортицизии при ортодонтической ретракции клыков.

2. Цель исследования Это клиническое исследование будет направлено на оценку эффективности местного применения витамина D3 и кортицизии при ортодонтической ретракции клыков.
3. Материалы и методы 3.1. Дизайн исследования: проспективное рандомизированное клиническое исследование. 3.2. Место проведения исследования и популяция: Референтная популяция для этого проспективного исследования состояла из пациентов, ожидающих лечения на факультете стоматологической медицины (отделение для юношей-Каир) университета Аль-Азхар. Это исследование будет проводиться на шестнадцати пациентах, отобранных из амбулаторной клиники ортодонтического отделения факультета стоматологической медицины (отделение для юношей) университета Аль-Азхар, Каир. Количество пациентов будет зависеть от расчета мощности.

3.3. Расчет размера выборки Для изучения влияния витамина D на ортодонтическое перемещение зубов при использовании в комбинации с техникой кортицизии будет использован независимый t-критерий или эквивалентный непараметрический тест для сравнения. Согласно предыдущему исследованию (S. T. Varughese, et al. (2019), «Влияние витамина D на дистализацию клыков и плотность альвеолярной кости с использованием многосрезовой спиральной КТ: рандомизированное контролируемое исследование».

Используя программу статистического анализа мощности G*Power (версия 3.1.9.4) для определения размера выборки[2], размер выборки (n=12; подразделенный на 6 в каждой группе) будет достаточным для обнаружения большого размера эффекта (d) = 1,85, с фактической мощностью (1-β ошибка) 0,8 (80%) и уровнем значимости (α ошибка) 0,05 (5%). Размер выборки будет увеличен до 16 пациентов, подразделенных на 8 пациентов в каждой группе.

Скриншот расчета для мощности (1-β ошибка) 0,8 (80%)

3.4. Критерии включения:

1. ортодонтические пациенты, направленные на терапевтическую экстракцию двусторонних первых премоляров верхней челюсти (случаи аномалии прикуса II класса по Энглю, 1 подкласс, со скученностью и бимаксиллярной протрузией).
2. Полностью прорезавшиеся постоянные зубы (за исключением третьих моляров).
3. Возраст пациентов 13-20 лет.
4. Отсутствие предыдущего ортодонтического лечения.
5. Хорошее общее и стоматологическое здоровье.
6. Отсутствие системных заболеваний или регулярного приема лекарств, которые могли бы помешать и/или повлиять на ортодонтическое перемещение зубов.

3.5. Критерии исключения:

1. Пациенты с ретенированными клыками.
2. Пациенты с выраженной скученностью.
3. Пациенты с нелеченным кариесом или любыми эндодонтическими поражениями.
4. Пациенты с заболеваниями щитовидной железы, паращитовидных желез, почек и печени. 3.6. Критерии прекращения участия:

1- Пациенты, не соблюдающие инструкции по питанию и чистке зубов. 2- Несоблюдающие пациенты. 3- Пропуск многих назначенных приемов. 4- Повторные поломки аппарата. 5- Повышенная чувствительность к витамину D или его аналогам/производным. 3.7. Документация:

Для каждого пациента будут сделаны следующие записи до и после процедуры ретракции клыков:

1. Стандартизированные экстра- и интраоральные фотографии.
2. Стандартизированная панорамная рентгенограмма.
3. Боковая телерентгенограмма.
4. Стандартизированные ортодонтические диагностические модели до начала лечения, а также до кортицизии и применения витамина D3 и через 3 месяца после начала ретракции клыков для оценки скорости ортодонтического перемещения зубов.
5. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) будет выполнена до кортицизии и применения витамина D3 и в конце ретракции клыка на любой стороне или через 6 месяцев после начала ретракции клыков для оценки объема ретракции клыка и резорбции корня клыка.

3.8. Вмешательство:

Общая выборка пациентов будет случайным образом разделена на две равные группы:

(Группа А): 8 пациентов получат местное применение витамина D3 в сочетании с кортицизией как минимально инвазивным хирургическим методом ускорения перемещения зубов.

(Группа B): 8 пациентов получат традиционное лечение.

Введение раствора на экспериментальной стороне:

Один миллилитр был введен в буккальный вестибулум на уровне дистального края корня клыка.

Один миллилитр (ONE ALPHA 2 МКГ / МЛ 10 АМП 0,5 МЛ Лео Фармасьютикал Продактс Баллеруп - Дания. Импортер: Египетская компания по торговле лекарственными средствами) вводили четыре раза в течение лечения в начале (T0), через 4 недели (T1), 8 недель (T2) и 12 недель (T3) ретракции клыков с обеих сторон согласно Варугхесе и др.

«Участники оценивались с начала (T0), через 4 недели (T1), 8 недель (T2) и 12 недель (T3) дистализации клыков. Во время этих визитов снимались оттиски для получения диагностических моделей. Многосрезовые спиральные компьютерно-томографические сканы проводились в T0 и T3 для измерения изменений плотности кости после дистализации клыков. Основным результатом была оценка скорости и общего объема дистализации клыков, а также потери опоры в верхней челюсти. Все измерения исследования проводились на зубных моделях со стабильными реперными точками с использованием цифрового штангенциркуля. Перемещение клыка измерялось от кончика клыка и мезиобуккальной борозды первого моляра верхней челюсти. Измерения повторялись для проверки воспроизводимости. Скорость дистализации клыков получали путем расчета разниц между последовательными измерениями (T0-T1, T1-T2 и T2-T3). Общий объем перемещения представлял собой разницу между T0 и T3. Среднемесячное перемещение получали путем деления общего объема перемещения на три (количество оценок). Потеря опоры моляра измерялась от мезиобуккальной борозды моляра верхней челюсти и латеральных концов третьей небной складки. Вторичным результатом была оценка изменений плотности альвеолярной кости (аксиальный срез) в верхней челюсти. Она измерялась в альвеолярной кости на экспериментальной и контрольной сторонах в области дистальнее корня клыка, в начале и на 12-й неделе (BX) дистализации клыков. Параметры МСКТ (система HiSpeed NXI MultiSlice CT GE Medical system), использованные, были: наклон гентри 0°, высокое разрешение, костное ядро, номинальная толщина среза 0,5 мм, 120 кВ и 120 мА. Измерения рассчитывались с использованием программного обеспечения Advantage Workstation (AW-Version 4.3) в единицах Хаунсфилда (HU). КТ-срезы выполнялись на 3-5 мм апикальнее альвеолярного костного гребня. На каждом аксиальном срезе измерялась плотность в центральной точке12 буккальной кортикальной кости (BC), губчатой кости (C) и небной кортикальной кости (PC). Плотность губчатой кости измерялась на трабекулах, расположенных на полпути букколингвально между буккальной и небной кортикальными пластинками.»(33) 3.9. Наблюдение: Каждый пациент будет наблюдаться периодически для оценки прогресса и проверки целостности, а также ортодонтические перемещения зубов будут оцениваться с использованием изображений КЛКТ и диагностических моделей, сделанных до и после лечения.

3.10. Этические соображения: Форма информированного согласия (прилагаемая копия), объясняющая каждый этап исследования, будет предоставлена и тщательно обсуждена с пациентом и его/ее родителями до участия в исследовании и должна быть подписана добровольно. Цели исследования будут обсуждены и разъяснены пациентам и/или их опекунам, и они также получат копию формы согласия.

Предложения будут представлены в этический комитет факультета стоматологической медицины (отделение для юношей-Каир), университета Аль-Азхар.

3.11. Статистический анализ; Данные будут табулированы, и статистический анализ будет выполнен с использованием коммерчески доступной программной программы (SPSS Chicago, IL, USA версия 26). Числовые данные будут описаны как среднее и стандартное отклонение или как медиана и диапазон в зависимости от нормальности данных. U-критерий Манна-Уитни или независимый t-критерий в зависимости от нормальности. Уровень значимости будет установлен на P≤0,05. Все тесты будут двусторонними.