Avaliação da Eficácia da Vitamina D3 e Corticisona Administradas Localmente na Retração do Canino Ortodôntico

Avaliação da eficácia da vitamina D3 e da corticisão administradas localmente na retração do canino ortodôntico: Um estudo clínico prospetivo

Protocolo submetido para cumprimento parcial dos requisitos para o grau de Mestrado em ciências dentárias em Ortodontia Por Mahmoud Elsaid Elsayed Ahmed BDS 2017, Faculdade de Medicina Dentária, Rapazes, Universidade Al-Azhar do Cairo Dentista nos hospitais das forças armadas Supervisores

Departamento de Ortodontia Faculdade de Medicina Dentária (Rapazes-Cairo) Universidade Al-Azhar 2024G - 1446H

1. Introdução Acelerar a taxa de movimento dentário é desejável para os pacientes porque encurta o tempo de tratamento e também para os ortodontistas porque a duração do tratamento tem sido associada a um risco aumentado de inflamação gengival, descalcificação, cárie dentária e reabsorção radicular.

   A duração média do tratamento ortodôntico abrangente é inferior a 2 anos, com uma média de 19,9 meses. Mas, por vezes, períodos prolongados de uso de aparelhos ortodônticos, particularmente aparelhos não estéticos, tendem a afastar os pacientes, especialmente adultos, de procurar tratamento, mesmo quando este é claramente indicado. Além disso, durações de tratamento mais longas são dispendiosas tanto para o paciente como para o ortodontista. Portanto, uma das melhores formas de superar este problema é acelerar a velocidade do movimento dentário da sua taxa habitual de 0,8-1,2 mm/mês (quando são aplicadas forças contínuas).

   Existem diferentes abordagens para a aceleração do movimento dentário ortodôntico; abordagens biomecânicas, fisiológicas, mecânicas, farmacológicas, assistidas cirurgicamente e simuladas cirurgicamente.

   As abordagens farmacológicas para acelerar o movimento dentário ortodôntico incluem a administração local de citocinas, aplicação de prostaglandinas, ligando do ativador do recetor do fator nuclear kappa-B (RANKL), hormona paratiroideia, vitamina D3 e corticosteroides.

   Enquanto que os estímulos físicos para acelerar o movimento dentário ortodôntico incluem correntes elétricas diretas e campos eletromagnéticos pulsados, estímulos vibratórios e fotobiomodulação. Tanto as abordagens farmacológicas como as físicas são consideradas técnicas não invasivas para acelerar o movimento dentário ortodôntico.

   As manobras cirúrgicas para acelerar o tratamento ortodôntico foram descritas pela primeira vez no final da década de 1950, quando a corticotomia foi realizada, uma vez que o osso cortical foi identificado como a principal camada de tecido a resistir ao movimento dentário. Verificou-se que as corticotomias não causam danos no fornecimento sanguíneo dos tecidos pulpares ou na vitalidade dos tecidos periodontais.

   As técnicas cirúrgicas minimamente invasivas incluem a piezocisão e a corticisão. A piezocisão, que tem sido utilizada com sucesso na correção da má oclusão de Classe III, foi alcançada com um tempo de tratamento de 8 meses e um acompanhamento aos 15 meses.

   Outra técnica cirúrgica minimamente invasiva é a corticisão, que foi proposta por Young Guk Park (2006) e experimentada em gatos (2009). Um bisturi reforçado foi utilizado como um cinzel fino para separar as corticais interproximais transmucosalmente sem reflexão do retalho. A análise histológica ao 14º dia revelou grandes cavidades de reabsorção preenchidas com osteoclastos, o que acelerou o movimento dentário, e o processo de cicatrização foi iniciado neste local ao 21º dia, sugerindo uma remodelação catabólica do osso com este procedimento.

   As prostaglandinas (PGs) são mediadores inflamatórios que atuam nas células próximas; estimulam a reabsorção óssea aumentando diretamente o número de osteoclastos. Foram realizadas experiências in vivo e in vitro para mostrar claramente a relação entre as PGs, as forças aplicadas e a aceleração do movimento dentário.

   1,25 di-hidroxicolecalciferol (vitamina D3) é a forma hormonal mais ativa da vitamina D. Regula os níveis séricos de cálcio e fosfato, promovendo a sua absorção intestinal e reabsorção nos rins. Além disso, promove a deposição óssea e inibe a libertação de PTH. Também desempenha um papel na resposta imunitária, promovendo a imunossupressão. A deficiência de 1,25(OH)2D3 pode resultar de uma ingestão inadequada combinada com uma exposição solar inadequada, levando eventualmente a uma mineralização óssea prejudicada, raquitismo e osteoporose. Além disso, pode levar a uma maior suscetibilidade à hipertensão arterial, doença periodontal, distúrbios afetivos e doenças autoimunes. A terapia para a deficiência de 1,25(OH)2D3 envolve alterações na dieta ou a toma de 1,25(OH)2D3 como suplemento. A hipervitaminose D causa hipocalcemia e pode causar anorexia, náuseas, poliúria e, eventualmente, insuficiência renal. Pode ser tratada com uma dieta pobre em cálcio e corticosteroides. O efeito do 1,25(OH)2D3 na OTM tem sido estudado em ratos por vários autores.

   Numa investigação, foram administradas injeções com 2.10-9 ou 2.10-7 mol de 1,25(OH)2D3 a cada três dias na área palatina submucosa da bifurcação radicular dos primeiros molares, e os molares foram subsequentemente movidos vestibularmente com forças de 5 a 20 cN.

   Noutro estudo, 2.10-9 mol de 1,25(OH)2D3 foi injetado a cada três dias adjacente aos incisivos, que foram subsequentemente movidos distalmente com forças de 20 cN. Ambos os estudos mostraram que o 1,25(OH)2D3 estimulou a taxa de OTM de uma forma dependente da dose. Um efeito semelhante foi encontrado para a retração do canino em gatos após a administração local de 1,25(OH)2D3 em dosagens tão baixas como 0,25 * 10-13 mol e uma força aplicada de 60 cN. Doses fisiológicas de 1,25(OH)2D3 não estimulam a reabsorção óssea; pelo contrário, a administração suplementar baixa fá-lo, possivelmente pela regulação positiva da expressão de RANKL (ligando do ativador do recetor do fator nuclear kB) nos osteoblastos, levando, em última análise, à diferenciação dos osteoclastos através do sistema RANK/RANKL.

   O nível circulante normal de vitamina D3 em humanos é de 15 pg/mL (1 pg =10-5 g). A dose diária recomendada de vitamina D em adultos humanos é de 400 UI (10 mg)/dia. A vitamina D3 é um fármaco seguro para os seres humanos, e pode ser injetada por via intramuscular ou administrada por infiltração local na cavidade oral.

   Shetty A, et al. utilizaram um mL de Vitamina D3 comercialmente disponível (Arachitol-6l, Solvay Pharma India Pvt Ltd, Mumbai, Índia) contendo 15 mg de Vitamina D3 por mL de solução, dissolvida em 999 mL de Xilocaína a 2% contendo adrenalina 1:200.000 (AstraZeneca Pharma Ltd, Nova Deli, Índia) para preparar uma solução estoque com 15 mg (600 UI) de Vitamina D3 por mL de solução para injeção local. O movimento distal do canino é o procedimento central que consome tempo para os pacientes com extração de pré-molares. As técnicas convencionais resultam em taxas de retração do canino de 0,5 a 1 mm por mês, dependendo da idade e do sexo do paciente. Portanto, a retração completa do canino pode exigir 5 a 9 meses. Os tratamentos convencionais com aparelhos fixos provavelmente exigirão 1,5 a 2 anos. Para uma retração rápida do canino, Liou e Huang (1998) propuseram a distração do ligamento periodontal. Alguns investigadores relataram o uso de distração dentoalveolar baseada nos princípios da osteogénese por distração; outros utilizaram a decorticação alveolar seletiva e afirmaram que este procedimento invoca osteopenia transitória. Técnicas cirúrgicas modificadas foram relatadas como eficazes na redução dos tempos de tratamento ortodôntico clínico.

   O presente estudo terá como objetivo avaliar a eficácia da vitamina D3 e da corticisão administradas localmente na retração do canino ortodôntico.

2. Objetivo do estudo Este estudo clínico será dirigido para avaliar a eficácia da vitamina D3 e da corticisão administradas localmente na retração do canino ortodôntico.
3. Materiais e métodos 3.1. Desenho do estudo: Um estudo clínico prospetivo randomizado. 3.2. Contexto do estudo e População: A população de referência para este estudo prospetivo foi constituída por pacientes à espera de tratamento na Faculdade de Medicina Dentária, (Rapazes-Cairo) da Universidade AL-Azhar. Este estudo será realizado em dezasseis pacientes selecionados da clínica de ambulatório, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Medicina Dentária (Rapazes), Universidade Al-Azhar, Cairo. O número de pacientes dependerá de um estudo de poder.

3.3. Cálculo do tamanho da amostra Para estudar o efeito da vitamina D no movimento dentário ortodôntico quando utilizada em combinação com a técnica de corticisão, será utilizado o teste t independente ou um teste não paramétrico equivalente para comparação. De acordo com um estudo anterior de (S. T. Varughese, et al. (2019), "Efeito da vitamina D na distalização do canino e na densidade óssea alveolar utilizando TC espiral multicorte: um ensaio controlado randomizado.

Utilizando o programa de análise de poder estatístico G power (versão 3.1.9.4) para determinação do tamanho da amostra[2], um tamanho de amostra (n=12; subdividido em 6 em cada grupo) será suficiente para detetar um tamanho de efeito grande (d) = 1,85, com um poder real (1-β erro) de 0,8 (80%) e um nível de significância (α erro) de 0,05 (5%). O tamanho da amostra será aumentado para 16 pacientes subdivididos em 8 pacientes em cada grupo.

Captura de ecrã do cálculo para o poder (1-β erro) de 0,8 (80%)

3.4. Critérios de inclusão:

1. Pacientes ortodônticos encaminhados para extração terapêutica dos primeiros pré-molares maxilares bilaterais (casos de Classe II divisão 1 de Angle, com apinhamento e protrusão bimaxilar).
2. Dentição permanente totalmente erupcionada (exceto terceiro molar).
3. Pacientes com idades entre 13-20 anos.
4. Sem tratamento ortodôntico prévio.
5. Boa saúde oral e geral.
6. Sem doença sistémica ou medicação regular que possa interferir e/ou afetar o movimento dentário ortodôntico.

3.5. Critérios de exclusão:

1. Pacientes com canino impactado.
2. Pacientes com apinhamento severo.
3. Pacientes com cárie não tratada ou quaisquer lesões endodônticas.
4. Pacientes com doença da tiroide, paratiroide, ou renal e hepática. 3.6. Critérios de descontinuação:

1- Pacientes que não cumpram as instruções para alimentação e escovagem dentária. 2- Pacientes não cooperantes. 3- Falta a muitas consultas. 4- Fratura repetida do aparelho. 5- Hipersensibilidade à vitamina D ou aos seus análogos/derivados 3.7. Registos:

Para cada paciente, os seguintes registos serão recolhidos antes e após o procedimento de retração do canino:

1. Fotografias extra e intra-orais padronizadas.
2. Radiografia panorâmica padronizada.
3. Radiografia cefalométrica lateral.
4. Modelos de estudo ortodônticos padronizados antes do início do tratamento, também antes da corticisão e aplicação da vitamina D3 e após 3 meses do início da retração do canino para avaliar a taxa de movimento dentário ortodôntico.
5. Tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) será realizada antes da corticisão e aplicação da vitamina D3 e no final da retração do canino em qualquer lado ou após 6 meses do início da retração do canino para avaliar a quantidade de retração do canino e reabsorção radicular do canino.

3.8. Intervenção:

A amostra total de pacientes será dividida aleatoriamente em dois grupos iguais:

(Grupo A): 8 pacientes receberão aplicação local de vitamina D3 combinada com corticisão como um método cirúrgico minimamente invasivo para acelerar o movimento dentário.

(Grupo B): 8 pacientes receberão tratamento convencional.

Administração da Solução no lado experimental:

Um mililitro foi injetado no vestíbulo bucal ao nível da margem distal da raiz do canino.

Um mililitro de (ONE ALPHA 2 MCG / ML 10 AMP 0,5 ML Leo Pharmaceutical products Ballerup - Dinamarca. Importado por: Egyptian Company for Drug Trading) foi injetado quatro vezes durante o tratamento no início (T0), 4 semanas (T1), 8 semanas (T2) e 12 semanas (T3) da retração do canino em ambos os lados de acordo com Varughese, et al.

" Os participantes foram avaliados desde o início (T0), 4 semanas (T1), 8 semanas (T2) e 12 semanas (T3) da distalização do canino. Nessas consultas, foram feitas impressões para obter os modelos de estudo. Tomografias computorizadas espirais multicorte foram realizadas em T0 e T3 para medir as alterações na densidade óssea após a distalização do canino. O resultado primário foi avaliar a taxa e a quantidade total de distalização do canino, bem como a perda de ancoragem no arco maxilar. Todas as medições do estudo foram realizadas em modelos dentários com pontos de referência estáveis usando um paquímetro digital vernier. O movimento do canino foi medido a partir da ponta do canino e do sulco mesiovestibular do primeiro molar maxilar. As medições foram repetidas para verificar a reprodutibilidade. A taxa de distalização do canino foi obtida calculando as diferenças entre medições sequenciais (T0-T1, T1-T2 e T2-T3). A quantidade total de movimento foi a diferença entre T0 e T3. O movimento mensal médio foi obtido dividindo a quantidade total de movimento por três (número de avaliações). A perda de ancoragem molar foi medida a partir do sulco mesiovestibular do molar maxilar e das extremidades laterais da terceira ruga palatina. O resultado secundário foi avaliar as alterações na densidade óssea alveolar (secção axial) no arco maxilar. Foi medido no osso alveolar nos lados experimental e de controlo na região distal à raiz do canino, no início e na 12ª semana (BX) da distalização do canino. Os parâmetros da MSCT (sistema HiSpeed NXI MultiSlice CT GE Medical system) utilizados foram inclinação do gantry de 0°, kernel ósseo de alta resolução, espessura nominal da fatia de 0,5 mm, 120 kV e 120 mA. As medições foram calculadas usando o software Advantage Workstation (AW-Version 4.3) em HU. As secções de TC foram tiradas 3-5 mm apicalmente da crista óssea alveolar. Em cada secção axial, foi medida a densidade no ponto central12 do osso cortical vestibular (BC), osso esponjoso (C) e osso cortical palatino (PC). A densidade do osso esponjoso foi medida nas trabéculas, localizadas a meio caminho vestibulolingualmente entre as placas corticais vestibular e palatina."(33) 3.9. Observação: Cada paciente será acompanhado periodicamente para avaliação do progresso e verificação da integridade, bem como os movimentos dentários ortodônticos serão avaliados usando imagens CBCT e modelos de estudo recolhidos antes e após o tratamento.

3.10. Considerações éticas: Um formulário de consentimento informado (cópia anexada) que explica cada passo da investigação será entregue e discutido cuidadosamente com o paciente e os seus pais antes da participação no estudo e deve ser assinado livremente. Os objetivos do estudo serão discutidos e explicados com os pacientes e/ou seus tutores e eles receberão uma cópia do formulário de consentimento também.

As propostas serão submetidas ao comité de ética da Faculdade de Medicina Dentária (Rapazes-Cairo), Universidade Al-Azhar.

3.11. Análise estatística; Os dados serão tabulados e a análise estatística será realizada usando um programa de software comercialmente disponível (SPSS Chicago, IL, EUA versão 26). Os dados numéricos serão descritos como média e desvio padrão ou como mediana e intervalo, conforme apropriado, de acordo com a normalidade dos dados. Teste U de Mann-Whitney ou teste t independente dependendo da normalidade. O nível de significância será definido em P≤0,05. Todos os testes serão bicaudais.