Samostatná multidetektorová spirální počítačová tomografie versus kombinovaná strategie s kompresní ultrasonografií dolních končetin u ambulantních pacientů s podezřením na plicní embolii

Podezření na plicní embolii [PE] je častým klinickým problémem a zůstává diagnostickým problémem. Diagnostický přístup PE se opírá o sekvenční diagnostické testy, jako je měření D-dimerů v plazmě, kompresní ultrasonografie dolních končetin, ventilačně-perfuzní plicní sken nebo helikální počítačová tomografie [hCT] a plicní angiografie. Kromě toho je diagnostické zpracování obvykle stratifikováno podle klinické pravděpodobnosti plicní embolie.

HCT první generace byly založeny na technice s jedním detektorem a měly omezenou 70% citlivost. Navíc ve dvou nedávných výsledných studiích byla proximální hluboká žilní trombóza diagnostikovaná kompresní ultrasonografií dolních končetin nalezena u 15 % pacientů s normálním jednodetektorovým hCT. V manažerských studiích se však ukázalo, že spojení normální kompresivní ultrasonografie dolní končetiny a normálního jednodetektorového hCT je bezpečné k vyloučení PE u pacientů s nevysokou klinickou pravděpodobností, s méně než 2% mírou tromboembolických příhod během 3měsíčního sledování u pacientů, kteří na základě této kombinace zůstali neléčení. K bezpečnému vyloučení plicní embolie je proto nutné kompresní ultrasonografii dolních končetin kombinovat s jednodetektorovým CT.

V poslední době se stal široce dostupný multidetektorový hCT. Tyto nové skenery umožňují zlepšit definici obrazu a zmenšit tloušťku řezu bez prodloužení doby akvizice, a tedy lépe vizualizovat segmentální a subsegmentální plicní tepny. V nedávné studii [CTEPm] vyšetřovatelé hodnotili výkonnost multidetektorového hCT. Četnost falešně negativních výsledků, hodnocená podílem pacientů s proximální DVT na ultrasonografii a negativní hCT, byla mnohem nižší při použití multidetektorového CT [0,9 %, 95% interval spolehlivosti: 0,3–3,3 %]. než u jednodetektorové techniky [15 %]. To zvyšuje možnost, že by hCT mohl být použit jako jediný test k vyloučení PE u pacientů se zvýšenou hladinou D-dimerů. Měření D-dimeru ELISA v plazmě u pacientů s nevysokou klinickou pravděpodobností PE zůstává logickým prvním krokem, protože bezpečně vylučuje PE u přibližně 30 % pacientů. Taková strategie by nyní měla být validována v prospektivní randomizované výsledkové studii, aby se porovnala její bezpečnost a nákladová efektivita s dříve ověřenou strategií kombinující D-dimer, kompresní ultrasonografii dolních končetin a hCT.

Vyšetřovatelé proto plánují porovnat účinnost a nákladovou efektivitu dvou odlišných diagnostických strategií pro podezření na plicní embolii u pacientů z pohotovostního centra ve studii non-inferiority. Strategie jsou: 1) algoritmus založený na klinickém hodnocení, D-dimeru a multidetektorovém hCT (DD-hCT); a 2) dříve ověřená strategie, která zahrnuje kompresi dolních končetin (DD-US-hCT). Hlavním výstupem bude četnost tromboembolických příhod během formálního 3měsíčního sledování u pacientů neužívajících antikoagulanci na základě PE vyloučené diagnostickými kritérii v každém rameni studie. Sekundárním výsledkem budou náklady na diagnostiku v každém rameni studie, včetně nákladů na suspektní a/nebo potvrzené tromboembolické příhody během sledování.

Kromě toho se výzkumníci zaměřují na prospektivní a pragmatickou validaci revidovaného ženevského skóre pro hodnocení klinické pravděpodobnosti PE pomocí jeho použití v sekvenčním diagnostickém zpracování pro PE. Klasifikační výkony tohoto skóre budou hodnoceny kontrolou jeho schopnosti rozlišovat mezi pacienty s nízkou, střední nebo vysokou pravděpodobností PE.

Nakonec se ve vnořené studii výzkumníci zaměřují na porovnání klinické užitečnosti kompletní kompresivní ultrasonografie dolních končetin oproti klasické „4bodové ultrasonografii“ (ultrasonografie proximálních žil) u pacientů z ultrazvukové větve studie (DD -US-hCT). Předběžná data skutečně naznačují, že kompletní ultrazvuk detekuje DVT u vyššího procenta pacientů s PE než proximální ultrazvuk (US), a má tedy potenciál dále omezit požadavek na zobrazení hrudníku u pacientů s podezřením na PE. Protože nález distální hluboké žilní trombózy má nejistý klinický význam, nebude takový nález hlášen lékařům odpovědným za pacienta a tito pacienti podstoupí šroubovicové CT a budou (nebo nebudou) léčeni podle výsledku CT. Výsledným měřením bude počet pacientů, u kterých bylo možné se vyhnout hCT stanovením diagnózy PE v přítomnosti distální HŽT (podíl pacientů s distální HŽT na ultrasonografii a plicní embolií na multidetektorovém hCT) a počet pacientů, kteří by byli nepřiměřeně antikoagulováni, pokud by se vzala v úvahu přítomnost distální hluboké žilní trombózy v kompletní kompresivní ultrasonografii (podíl pacientů s distální DVT na ultrasonografii, ale bez plicní embolie na multidetektorové hCT a bez tromboembolické příhody během 3 měsíční sledování).