Multi-Detektor-Spiral-Computertomographie allein im Vergleich zu einer kombinierten Strategie mit Kompressionsultraschall der unteren Extremitäten bei ambulanten Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie

Der Verdacht auf eine Lungenembolie [LE] ist ein häufiges klinisches Problem und bleibt eine diagnostische Herausforderung. Der diagnostische Ansatz der PE basiert auf aufeinanderfolgenden diagnostischen Tests, wie z. B. Plasma-D-Dimer-Messung, Kompressionsultraschall der unteren Extremitäten, Ventilations-Perfusions-Lungenscan oder Spiral-Computertomographie (hCT) und Lungenangiographie. Darüber hinaus erfolgt die Diagnostik in der Regel stratifiziert nach der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie.

hCTs der ersten Generation basierten auf einer Einzeldetektortechnik und hatten eine begrenzte Empfindlichkeit von 70 %. Darüber hinaus wurde in zwei aktuellen Ergebnisstudien bei 15 % der Patienten mit einem normalen Einzeldetektor-hCT eine proximale tiefe Venenthrombose festgestellt, die durch Kompressionsultraschall der unteren Extremitäten diagnostiziert wurde. Allerdings hat sich in Managementstudien die Kombination einer normalen Kompressionsultraschalluntersuchung der unteren Extremitäten und einer normalen Einzeldetektor-hCT als sicher erwiesen, um eine PE bei Patienten mit einer nicht hohen klinischen Wahrscheinlichkeit und einer Rate thromboembolischer Ereignisse von weniger als 2 % auszuschließen während einer 3-monatigen Nachuntersuchung bei Patienten, die aufgrund dieser Kombination unbehandelt blieben. Daher muss die Kompressionsultraschalluntersuchung der unteren Extremitäten mit einer Einzeldetektor-CT kombiniert werden, um eine Lungenembolie sicher auszuschließen.

In jüngerer Zeit ist das Multidetektor-hCT weit verbreitet. Mit diesen neuen Scannern kann die Bildschärfe verbessert und die Schichtdicke verringert werden, ohne dass sich die Aufnahmezeit verlängert. Dadurch können die segmentalen und subsegmentalen Lungenarterien besser dargestellt werden. In einer aktuellen Studie [CTEPm] bewerteten die Forscher die Leistungen eines Multidetektor-hCT. Die Rate falsch negativer Ergebnisse, gemessen an der Rate der Patienten mit proximaler TVT im Ultraschall und einem negativen hCT, war bei Verwendung der Multidetektor-CT viel niedriger [0,9 %, 95 %-Konfidenzintervall: 0,3–3,3 %]. als bei der Einzeldetektortechnik [15 %]. Dies erhöht die Möglichkeit, dass hCT als einzelner Test zum Ausschluss einer PE bei Patienten mit einem erhöhten D-Dimer-Spiegel verwendet werden könnte. Tatsächlich bleibt die ELISA-Plasma-D-Dimer-Messung bei Patienten mit einer nicht hohen klinischen Wahrscheinlichkeit einer PE ein logischer erster Schritt, da sie eine PE bei etwa 30 % der Patienten sicher ausschließt. Eine solche Strategie sollte nun in einer prospektiven randomisierten Ergebnisstudie validiert werden, um ihre Sicherheit und Kosteneffizienz mit der einer zuvor validierten Strategie zu vergleichen, die D-Dimer, Kompressionsultraschall der unteren Extremitäten und hCT kombiniert.

Daher planen die Forscher, die Wirksamkeit und Kosteneffizienz zweier unterschiedlicher Diagnosestrategien bei Verdacht auf Lungenembolie in Notaufnahmepatenten in einem Nicht-Minderwertigkeitsversuch zu vergleichen. Die Strategien sind: 1) ein Algorithmus basierend auf klinischer Beurteilung, D-Dimer und Multi-Detektor-hCT (DD-hCT); und 2) eine zuvor validierte Strategie, die die Kompression der unteren Extremitäten (DD-US-hCT) umfasst. Das Hauptergebnis wird die Rate thromboembolischer Ereignisse während einer formellen 3-monatigen Nachbeobachtung bei Patienten ohne Antikoagulation auf der Grundlage einer PE sein, die durch die diagnostischen Kriterien in jedem Studienarm ausgeschlossen wird. Ein sekundärer Endpunkt sind die Kosten der Diagnose in jedem Studienarm, einschließlich der Kosten vermuteter und/oder bestätigter thromboembolischer Ereignisse während der Nachbeobachtung.

Darüber hinaus zielen die Forscher darauf ab, den überarbeiteten Genf-Score prospektiv und pragmatisch zu validieren Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer PE durch Verwendung in der sequentiellen diagnostischen Aufarbeitung für PE. Die Klassifizierungsleistung dieses Scores wird beurteilt, indem seine Fähigkeit überprüft wird, zwischen Patienten mit einer niedrigen, mittleren oder hohen Wahrscheinlichkeit einer LE zu unterscheiden.

Schließlich wollen die Forscher in einer verschachtelten Studie den klinischen Nutzen einer vollständigen Kompressionsultraschalluntersuchung der unteren Extremitäten mit einer klassischen „4-Punkt-Ultraschalluntersuchung“ (Ultraschalluntersuchung der proximalen Venen) bei den Patienten aus dem Ultraschallarm der Studie (DD) vergleichen -US-hCT). Tatsächlich deuten vorläufige Daten darauf hin, dass der vollständige Ultraschall eine TVT bei einem höheren Anteil der Patienten mit PE erkennt als der proximale Ultraschall (US) und daher das Potenzial hat, die Notwendigkeit einer Brustbildgebung bei Patienten mit Verdacht auf LE weiter einzuschränken. Da der Befund einer distalen TVT von ungewisser klinischer Bedeutung ist, wird ein solcher Befund den für den Patienten zuständigen Ärzten nicht gemeldet und diese Patienten werden einer Spiral-CT unterzogen und entsprechend dem CT-Ergebnis behandelt (oder auch nicht). Ergebnismessungen sind die Anzahl der Patienten, bei denen eine hCT hätte vermieden werden können, wenn die Diagnose einer PE bei Vorliegen einer distalen TVT getroffen worden wäre (Anteil der Patienten mit sowohl distaler TVT im Ultraschall als auch Lungenembolie im Multidetektor-hCT) und der Anzahl der Patienten, die übermäßig gerinnungshemmend behandelt worden wären, wenn das Vorliegen einer distalen TVT in der Ultraschalluntersuchung mit vollständiger Kompression berücksichtigt worden wäre (Anteil der Patienten mit distaler TVT in der Ultraschalluntersuchung, aber ohne Lungenembolie in der Multidetektor-hCT und ohne ein thromboembolisches Ereignis während des 3 Monats-Follow-up).