Projekt Winchester Falls

ZÁKLADNÍ INFORMACE

Uvádí se, že nejméně jeden ze tří lidí ve věku 65 let a více v komunitě každoročně klesá a u velmi starých osob se toto číslo blíží 40 % (1,2). Nemocnost a úmrtnost v důsledku pádů u starších osob je značná a náklady spojené s takovými pády pravděpodobně porostou s předpokládaným růstem starší populace. Dokument Zdraví národa uznává, že pády jsou důležitou příčinou invalidity a využívání zdravotních služeb u starších lidí (3). Více než 50 % náhodných úmrtí u osob ve věku 65 let a více je způsobeno pády a osoby, které pád přežily, mají dvojnásobně vyšší šanci na hospitalizaci (4). Cílem Health of the Nation je snížit do roku 2005 úmrtnost na nehody mezi lidmi ve věku 65 a více let alespoň o 33 % (3). Prevence pádů a zranění souvisejících s pádem bude hlavním faktorem při dosahování těchto cílů. Je proto moudré, aby přístupy, které jsou vhodné a pravděpodobně budou účinné, byly adekvátně prozkoumány a v případě potřeby implementovány. Existuje řada přístupů ke studiu prevence pádů a jejich následků u starších osob a ty jsou zkoumány v doprovodném přehledu literatury.

CÍL

Zjistit, zda multidisciplinární hodnocení komunitních pacientů, kteří měli alespoň jeden předchozí pád, snižuje míru dalších pádů a problémů souvisejících s pády. Cílem studie je také zjistit, zda je taková intervence, pokud je účinná, nejlépe provádět v prostředí primární nebo sekundární péče.

STUDOVAT DESIGN

Sekundární prevence randomizovaná kontrolovaná studie dvou různých prostředí pro multidisciplinární intervenci versus „obvyklá péče“.

Randomizace bude provedena před přidělením na klastrovém základě. To znamená, že hlavní styčný praktický lékař v každé ordinaci podepíše souhlas s dobrovolnou účastí svého „klastru“ ve studii (také budou stanoveny jejich povinnosti vůči jejich pacientům). Důvodem tohoto typu randomizace je zabránit „kontaminaci“ pacientů s běžnou péčí, která by byla pravděpodobná, pokud by praktický lékař dostával pravidelné informace o pacientech, kteří byli v intervenční části studie. Souhlas s účastí ve studii by se také požadoval od všech jednotlivců, aniž by nejprve znali přesnou povahu intervence (5), aby bylo možné sledovat kontrolní skupinu. Subjekty přijaté do intervenčních skupin obdrží informační list popisující studii a to, co bude intervence zahrnovat, a bude požadován souhlas.

VELIKOST STUDIE

Předpokládá se, že studie bude zahrnovat celkem přibližně 516 pacientů. Nedávná místní pilotní studie menšího projektu souvisejícího s pády identifikovala 70 pacientů za 9 měsíců v praxi se seznamem 17 000 pacientů. Očekává se, že celková populační základna, ze které budou identifikováni pacienti, bude 60 000. Je pravděpodobné, že počet potřebný k účasti bude identifikován v průběhu jednoho roku. Výpočty síly naznačují, že k poskytnutí dobré šance na dosažení statisticky významného výsledku bude zapotřebí přibližně 150 jedinců v každé ze tří větví studie.

ZÁSAH

Existují dvě intervenční skupiny.

První intervenční skupina podstoupí multidisciplinární posouzení lékařem, ergoterapeutem a fyzioterapeutem (viz přiložený hodnotící formulář) na klinice pádů v Royal Hampshire County Hospital (RHCH). Všichni pacienti budou mít kompletní krevní obraz, močovinu a elektrolyty, jaterní testy, testy funkce štítné žlázy, hladinu vitaminu D, kostní profil, elektrokardiogram a analýzu moči. Další vyšetření, úprava léčby a další doporučení budou provedena podle potřeby a významu pro každého jednotlivce. Praktický lékař pacienta obdrží písemné sdělení týkající se návštěvy, výsledku a dalších doporučení.

Druhá intervenční skupina projde procesem na úrovni Společenství. Všichni identifikovaní padaři projdou posouzením zdravotníkem v každé zúčastněné praxi. Tento jedinec, identifikovaný v rámci praxe a vyškolený v hodnocení pádů personálem na RHCH Falls Clinic, vypracuje dotazník a podle potřeby doporučí fyzioterapii, ergoterapii a praktickému lékaři pacientů. Jednotlivci, kteří získají obzvláště vysoké skóre nebo jsou týmem primární péče považováni za vhodné, mohou být dále odesláni na kliniku Hospital Falls.

PŘEDMĚTY

Pacienti ve věku nad 65 let, kteří jsou v komunitě identifikováni jako pacienti, kteří v předchozím měsíci utrpěli alespoň jeden pád a kteří žijí v jedné z participujících oblastí. Identifikace subjektu bude oportunistická a také prostřednictvím záchranné služby upozorní klíčového pracovníka v ordinaci, když pacient spadne doma, ale není převezen jinam.

Pád je definován jako „neúmyslné zastavení na zemi nebo na jiné nižší úrovni se ztrátou vědomí nebo bez ní a jinak než v důsledku náhlého nástupu ochrnutí, epileptického záchvatu, nadměrného požití alkoholu nebo silné vnější síly (podle Close et al (6)).

VYLUČOVACÍ KRITÉRIA

• Zkrácené skóre mentálního testu méně než 7 z 10
• Nebydlí v zúčastněných oblastech
• Během příštího roku se plánuje přestěhování z oblasti
• Neočekává se, že přežije po dobu sledování jednoho roku
• Neanglicky mluvící, kteří nemají příbuzného/pečovatele, který by mohl tlumočit

METODOLOGIE

Pacienti budou identifikováni klíčovým pracovníkem každé zúčastněné ordinace praktického lékaře. Základní hodnocení pak provede klíčový pracovník (okresní sestra/praktická sestra/zdravotnický pracovník) buď u pacienta doma, nebo v místní ordinaci. Hodnocení bude většinou založeno na dotazníku a bude vyhledávat informace o základních demografických údajích, životních okolnostech, Barthelově skóre, zkráceném skóre mentálního testu, okolnostech posledního (indexového) pádu a utrpěných zranění, informace o předchozích pádech v posledním roce, rizikové faktory pro osteoporózu, 5 bodové skóre geriatrické deprese a skóre testu Elderly Falls. Bude také provedeno načasované „vstaň a jdi“. Všichni hodnotitelé budou proškoleni v administraci hodnocení, aby se snížila variabilita mezi posuzovateli.

Pacienti v intervenčních skupinách se dostaví k posouzení na klinice Falls nebo v prostředí primární péče, jak je popsáno výše.

Ti v konvenční řídící skupině obdrží obvyklou péči od svého týmu primární péče.

Všem subjektům bude měsíčně zaslána pohlednice s placenou odpovědí, na které budou zaznamenány případné pády a zranění při pádu. Pokud tato nebude vrácena, bude subjekt telefonicky kontaktován (pokud to bude možné). Pokud byl zaznamenán pád, bude pacient telefonicky kontaktován pro další podrobnosti.

Po jednom roce se základní hodnocení zopakuje. Data budou analyzována na základě záměru léčit.

PRIMÁRNÍ KONCOVÝ BOD

• Podíl účastníků v každé skupině, kteří mají během následujícího roku alespoň jeden další pád

SEKUNDÁRNÍ KONCOVÉ BODY

• Smrt
• Přesunout do ústavní péče
• Změna skóre Barthel
• Změna skóre „Vstaň a jdi“.
• Přijetí související s podzimem v období sledování
• Zlomeniny související s pádem

ŠÍŘENÍ

Předpokládá se, že tato studie bude předmětem vzájemného hodnocení a bude se hledat publikace. Šíření informací místním praktikám a zainteresovaným stranám prostřednictvím prezentací.

REFERENCE:

1. Tinetti ME a kol. Rizikové faktory pádů mezi staršími osobami žijícími v komunitě. NEJM, sv. 319: No26; 1701-1707.
2. Prudham D a kol. Faktory spojené s pády u seniorů: Komunitní studie. Věk a stárnutí 1981:10, 141-6.
3. Dokument Zdraví národa. DOH
4. Askham J a kol. Výzkum úrazů v domácnosti a ve volném čase: Přehled výzkumu pádů mezi staršími lidmi. DTI Consumer Safety Unit / Age Concern Institute of Gerontology, Londýn, 1990.
5. Edwards SJL a kol. Etické problémy při navrhování a provádění klastrových randomizovaných kontrolovaných studií. BMJ 1999;318:1407-1409 (22. května).
6. Close J et al. Prevence pádů u starších osob (PROFET): randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet 1999;353;93 - 9