Winchester Falls-projektet

BAKGRUNDSINFORMATION

Minst en av tre personer i åldern sextiofem och äldre rapporteras falla i samhället varje år och bland mycket äldre är denna siffra närmare 40 % (1,2). Sjukligheten och dödligheten till följd av fall hos äldre är betydande och kostnaderna för sådana fall kommer sannolikt att öka med den förväntade tillväxten i den äldre befolkningen. Nationens Health-dokument erkänner att fall är en viktig orsak till funktionshinder och användning av hälso- och sjukvården hos äldre (3). Mer än 50 % av olycksfallen hos personer som är sextiofem år och äldre beror på fall, och överlevande efter fall har en dubbelt ökad chans att bli inlagd på sjukhus (4). Målet för National Health of the Nation är att minska dödligheten för olyckor bland personer i åldern 65 och äldre med minst 33 % till år 2005 (3). Förebyggande av fall och fallrelaterade skador kommer att vara en viktig faktor för att uppnå sådana mål. Det är därför klokt att tillvägagångssätt som är lämpliga och sannolikt kommer att vara effektiva undersöks på lämpligt sätt och implementeras om så är indicerat. Det har funnits ett antal tillvägagångssätt för att studera förebyggande av fall, och deras följdsjukdomar, hos äldre och dessa utforskas i den medföljande litteraturöversikten.

SYFTE

Att avgöra om multidisciplinär bedömning av samhällsbaserade patienter, som har haft minst ett tidigare fall, minskar frekvensen av ytterligare fall och fallrelaterade problem. Studien syftar också till att avgöra om en sådan intervention, om den är effektiv, bäst utförs i primär- eller sekundärvård.

STUDERA DESIGN

En sekundärprevention randomiserad kontrollerad studie av två olika inställningar för den multidisciplinära interventionen kontra "vanlig vård".

Randomisering kommer att göras före tilldelning på klusterbasis. Detta innebär att huvudläkaren i varje praktik kommer att underteckna sitt samtycke till att frivilligt delta i studien (detta kommer också att beskriva deras skyldigheter gentemot sina patienter). Anledningen till denna typ av randomisering är att undvika "kontamination" av vanliga vårdpatienter, vilket skulle vara troligt om en allmänläkare fick regelbunden information om patienter som var i en interventionsdel av studien. Samtycke till studiedeltagande skulle också sökas från alla individer, utan att de först känner till den exakta karaktären av interventionen (5) för att möjliggöra uppföljning av kontrollgruppen. Försökspersoner som rekryterats till interventionsgrupperna skulle få ett informationsblad som beskriver studien och vad interventionen skulle innebära och samtycke skulle eftersträvas.

STUDIESTORLEK

Man tror att försöket kommer att omfatta cirka 516 patienter totalt. En nyligen genomförd lokal pilotstudie av ett mindre fallrelaterat projekt identifierade 70 patienter på 9 månader i en praktik med en lista på 17 000 patienter. Det förväntas att den totala befolkningsbasen från vilken patienter kommer att identifieras kommer att vara 60 000. Det är troligt att antalet som krävs för att delta kommer att identifieras under en ettårsperiod. Effektberäkningar indikerar att för att ge en god chans att uppnå ett statistiskt signifikant resultat kommer cirka 150 individer att behövas i var och en av studiens tre armar.

INTERVENTION

Det finns två interventionsgrupper.

Den första interventionsgruppen kommer att genomgå en multidisciplinär bedömning av en läkare, arbetsterapeut och sjukgymnast (se bifogat bedömningsformulär) baserad på en fallklinik vid Royal Hampshire County Hospital (RHCH). Alla patienter kommer att ha fullt blodvärde, urea och elektrolyter, leverfunktionstester, sköldkörtelfunktionstester, D-vitaminnivå, benprofil, elektrokardiogram och urinanalys. Ytterligare utredning, modifiering av behandlingen och vidare remiss kommer att göras när det är lämpligt och relevant för varje individ. Patientens allmänläkare kommer att få skriftlig kommunikation angående besöket, resultat och ytterligare rekommendationer.

Den andra interventionsgruppen kommer att genomgå en gemenskapsbaserad process. Alla identifierade fallare kommer att genomgå en bedömning av en hälsoarbetare i varje deltagande praktik. Denna person, identifierad inom praktiken och utbildad i bedömning av fallare av personal på RHCH Falls Clinic, kommer att administrera ett frågeformulär och göra remisser till sjukgymnastik, arbetsterapi och patientens egen allmänläkare om det anses nödvändigt. Individer som får särskilt höga poäng eller som anses lämpliga av primärvårdsteamet kan fortfarande remitteras vidare till Hospital Falls Clinic.

ÄMNEN

Patienter över 65 år som i samhället identifieras ha haft minst ett fall under den föregående månaden och som bor i ett av de deltagande områdena. Ämnesidentifiering kommer att vara opportunistisk och även genom att ambulanstjänsten meddelar nyckelarbetaren på en mottagning när en patient har fallit hemma men inte förflyttats någon annanstans.

Ett fall definieras som att "oavsiktligt vila på marken eller annan lägre nivå med eller utan medvetslöshet och annat än som en följd av plötslig förlamning, epileptiska anfall, överdrivet alkoholintag eller överväldigande yttre kraft (enligt Close et al (6)).

EXKLUSIONS KRITERIER

• Förkortat mentaltestresultat på mindre än 7 av 10
• Bor inte i de deltagande områdena
• Planerar att flytta från området inom nästa år
• Förväntas inte överleva under uppföljningsperioden på ett år
• Icke engelsktalande som inte har en släkting/vårdare som kunde tolka

METODIK

Patienterna kommer att identifieras av en nyckelarbetare i varje deltagande allmänläkarkirurgi. En baslinjebedömning kommer sedan att göras antingen i patientens eget hem eller den lokala operationen av nyckelarbetaren (distriktssköterska/praktiserande sjuksköterska/vårdbesökare). Bedömningen kommer till största delen att baseras på frågeformulär och kommer att söka information om grundläggande demografiska data, levnadsförhållanden, Barthel-poäng, förkortat mentaltestresultat, omständigheter för senaste (index) fall och ådragna skador, information om tidigare fall under det senaste året, riskfaktorer för osteoporos, 5 poäng Geriatric Depression Poäng och Elderly Falls Test Poäng. En tidsinställd "stig upp och gå" kommer också att göras. Alla bedömare kommer att utbildas i administrationen av bedömningen för att minska variationer mellan bedömare.

Patienterna i interventionsgrupperna kommer att närvara för bedömning i Falls Clinic eller i primärvården enligt beskrivningen ovan.

De i den konventionella ledningsgruppen kommer att få sedvanlig vård av sitt primärvårdsteam.

Alla ämnen kommer att skickas ett betalkort svarsvykort varje månad på vilket eventuella fall- och fallskador registreras. Om detta inte returneras kommer personen att ringas upp (när det är möjligt). Om ett fall har registrerats kommer patienten att kontaktas per telefon för ytterligare information.

Efter ett år kommer baslinjebedömningen att upprepas. Data kommer att analyseras utifrån en intention att behandla.

PRIMÄR ENDPOINT

• Andel deltagare i varje grupp ska ha minst en ytterligare nedgång under uppföljningsåret

SEKUNDÄRA ENDPOINTS

• Död
• Flytta till institutionsvård
• Förändring i Barthel-poängen
• Ändra i "Res upp och gå" poäng
• Höstrelaterade antagningar under uppföljningsperioden
• Fallrelaterade frakturer

SPRIDNING

Det är meningen att denna prövning ska bli föremål för referentgranskning och publicering kommer att eftersträvas. Spridning av information till lokala praxis och intresserade parter via presentationer.

REFERENSER:

1. Tinetti ME et al. Riskfaktorer för fall bland äldre personer som bor i samhället. NEJM, Vol 319:No26;1701-1707.
2. Prudham D et al. Faktorer associerade med fall hos äldre: En gemenskapsstudie. Age & Aging 1981:10, 141-6.
3. Nationens hälsodokument. DOH
4. Askham J et al. Hem- och fritidsolycksforskning: En genomgång av forskning om fall bland äldre. DTI Consumer Safety Unit/Age Concern Institute of Gerontology, London, 1990.
5. Edwards SJL et al. Etiska frågor i utformningen och genomförandet av kluster randomiserade kontrollerade studier. BMJ 1999;318:1407 -1409 (22 maj).
6. Stäng J et al. Förebyggande av fall hos äldre tial (PROFET): en randomiserad kontrollerad studie. Lancet 1999;353;93 - 9