Das Winchester Falls-Projekt

HINTERGRUNDINFORMATION

Berichten zufolge stürzt jedes Jahr mindestens einer von drei Personen ab 65 Jahren in der Gemeinde, und bei den Hochbetagten liegt diese Zahl bei fast 40 % (1,2). Die durch Stürze verursachte Morbidität und Mortalität bei älteren Menschen ist beträchtlich, und die mit solchen Stürzen verbundenen Kosten werden wahrscheinlich mit dem vorhergesagten Wachstum der älteren Bevölkerung steigen. Das Dokument „Gesundheit der Nation“ erkennt an, dass Stürze eine wichtige Ursache für Behinderungen und die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten bei älteren Menschen sind (3). Mehr als 50 % der Unfalltoten bei Personen ab 65 Jahren sind auf Stürze zurückzuführen, und Überlebende von Stürzen haben ein zweifach erhöhtes Risiko, ins Krankenhaus eingeliefert zu werden (4). Das Ziel von Health of the Nation ist es, die Todesrate bei Unfällen bei Menschen ab 65 Jahren bis zum Jahr 2005 um mindestens 33 % zu senken (3). Die Prävention von Stürzen und sturzbedingten Verletzungen wird ein wichtiger Faktor bei der Erreichung dieser Ziele sein. Es ist daher ratsam, geeignete und wahrscheinlich wirksame Ansätze angemessen zu erforschen und gegebenenfalls umzusetzen. Es gibt eine Reihe von Ansätzen zur Untersuchung der Prävention von Stürzen und deren Folgen bei älteren Menschen, die in der begleitenden Literaturübersicht untersucht werden.

ZIEL

Um festzustellen, ob eine multidisziplinäre Bewertung von ambulanten Patienten, die mindestens einen früheren Sturz hatten, die Rate weiterer Stürze und sturzbedingter Probleme verringert. Die Studie zielt auch darauf ab, festzustellen, ob eine solche Intervention, wenn sie wirksam ist, am besten in einer Primär- oder Sekundärversorgungsumgebung durchgeführt wird.

STUDIENDESIGN

Eine randomisierte kontrollierte Studie zur Sekundärprävention mit zwei unterschiedlichen Einstellungen für die multidisziplinäre Intervention im Vergleich zur "üblichen Versorgung".

Die Randomisierung erfolgt vor der Zuteilung auf Clusterbasis. Das bedeutet, dass der leitende Allgemeinmediziner in jeder Praxis sein Einverständnis zur freiwilligen Mitwirkung seines „Clusters“ an der Studie unterzeichnen wird (dies wird auch seine Pflichten gegenüber seinen Patienten darlegen). Der Grund für diese Art der Randomisierung besteht darin, eine „Kontamination“ von Patienten der üblichen Versorgung zu vermeiden, die wahrscheinlich wäre, wenn ein Hausarzt regelmäßig Informationen über Patienten erhalten würde, die in einem Interventionsarm der Studie waren. Die Zustimmung zur Studienteilnahme würde auch von allen Personen eingeholt werden, ohne dass sie zuvor die genaue Art der Intervention kennen (5), um eine Nachverfolgung der Kontrollgruppe zu ermöglichen. Die für die Interventionsgruppen rekrutierten Probanden würden ein Informationsblatt erhalten, in dem die Studie skizziert wird und was die Intervention beinhalten würde, und ihre Zustimmung würde eingeholt.

STUDIENGRÖSSE

Es wird angenommen, dass die Studie insgesamt etwa 516 Patienten umfassen wird. Eine kürzlich durchgeführte lokale Pilotstudie eines kleineren Projekts im Zusammenhang mit Stürzen identifizierte 70 Patienten in 9 Monaten in einer Praxis mit einer Liste von 17.000 Patienten. Es wird erwartet, dass die Gesamtbevölkerungsbasis, aus der Patienten identifiziert werden, 60.000 betragen wird. Es ist wahrscheinlich, dass die zur Teilnahme erforderliche Anzahl über einen Zeitraum von einem Jahr ermittelt wird. Power-Berechnungen zeigen, dass etwa 150 Personen in jedem der drei Arme der Studie benötigt werden, um eine gute Chance auf ein statistisch signifikantes Ergebnis zu haben.

INTERVENTION

Es gibt zwei Interventionsgruppen.

Die erste Interventionsgruppe wird einer multidisziplinären Bewertung durch einen Arzt, Ergotherapeuten und Physiotherapeuten (siehe beiliegendes Bewertungsformular) in einer Sturzklinik des Royal Hampshire County Hospital (RHCH) unterzogen. Bei allen Patienten werden ein großes Blutbild, Harnstoff und Elektrolyte, Leberfunktionstests, Schilddrüsenfunktionstests, Vitamin-D-Spiegel, Knochenprofil, Elektrokardiogramm und Urinanalyse durchgeführt. Weitere Untersuchungen, Behandlungsänderungen und Weiterverweisungen werden nach Bedarf und Relevanz für jeden Einzelnen vorgenommen. Der Hausarzt des Patienten erhält eine schriftliche Mitteilung über den Besuch, das Ergebnis und weitere Empfehlungen.

Die zweite Interventionsgruppe wird einem gemeinschaftsbasierten Verfahren unterzogen. Alle identifizierten Stürze werden von einem Gesundheitspersonal in jeder teilnehmenden Praxis einer Bewertung unterzogen. Diese Person, die innerhalb der Praxis identifiziert und von Mitarbeitern der RHCH Falls Clinic in der Beurteilung von Stürzen geschult wurde, wird einen Fragebogen ausfüllen und bei Bedarf Überweisungen an Physiotherapie, Ergotherapie und den Hausarzt des Patienten vornehmen. Personen, die besonders gut abschneiden oder vom Team der Primärversorgung als geeignet erachtet werden, können dennoch an die Hospital Falls Clinic weiterverwiesen werden.

FÄCHER

Patienten im Alter von über 65 Jahren, bei denen in der Gemeinde festgestellt wurde, dass sie im vorangegangenen Monat mindestens einen Sturz erlitten haben und die in einem der teilnehmenden Gebiete leben. Die Identifizierung des Probanden erfolgt opportunistisch und auch durch den Rettungsdienst, der den Schlüsselmitarbeiter in einer Praxis benachrichtigt, wenn ein Patient zu Hause gestürzt ist, aber nicht an einen anderen Ort verlegt wurde.

Ein Sturz ist definiert als „unbeabsichtigtes Zurückkommen auf dem Boden oder einer anderen niedrigeren Ebene mit oder ohne Bewusstlosigkeit und nicht als Folge einer plötzlichen Lähmung, eines epileptischen Anfalls, eines übermäßigen Alkoholkonsums oder einer überwältigenden äußeren Kraft (nach Close et al (6)).

AUSSCHLUSSKRITERIEN

• Abgekürzter mentaler Testwert von weniger als 7 von 10
• Wohnen nicht in den teilnehmenden Gebieten
• Planen, innerhalb des nächsten Jahres aus der Gegend auszuziehen
• Es wird nicht erwartet, dass sie den Follow-up-Zeitraum von einem Jahr überleben
• Nicht-Englisch-Sprecher, die keinen Verwandten/Betreuer haben, der dolmetschen könnte

METHODIK

Die Patienten werden von einem Schlüsselmitarbeiter in jeder teilnehmenden Praxis für Allgemeinmedizin identifiziert. Anschließend wird eine Ausgangsbeurteilung entweder im eigenen Zuhause des Patienten oder in der örtlichen Praxis durch den Schlüsselmitarbeiter (Bezirkskrankenschwester/Praxiskrankenschwester/Gesundheitsbesucher) durchgeführt. Die Bewertung wird hauptsächlich auf Fragebögen basieren und Informationen zu grundlegenden demografischen Daten, Lebensumständen, Barthel-Score, abgekürztem mentalem Testergebnis, Umständen des letzten (Index-)Sturzes und erlittenen Verletzungen, Informationen zu früheren Stürzen im letzten Jahr und Risikofaktoren einholen für Osteoporose, 5 Punkte Geriatric Depression Score und Elderly Falls Test Score Score. Ein zeitgesteuertes „Aufstehen und Gehen“ wird ebenfalls durchgeführt. Alle Assessoren werden in der Verwaltung des Assessments geschult, um die Variabilität zwischen den Assessoren zu reduzieren.

Die Patienten in den Interventionsgruppen kommen zur Beurteilung in die Falls Clinic oder in die oben beschriebene Primärversorgung.

Diejenigen in der konventionellen Behandlungsgruppe erhalten die übliche Pflege von ihrem Primärversorgungsteam.

Allen Probanden wird monatlich eine bezahlte Antwortpostkarte zugeschickt, auf der Stürze und Sturzverletzungen festgehalten werden. Wenn dies nicht zurückgesendet wird, wird der Betreff angerufen (wenn möglich). Wenn ein Sturz registriert wurde, wird der Patient für weitere Einzelheiten telefonisch kontaktiert.

Nach einem Jahr wird die Ausgangsbeurteilung wiederholt. Die Daten werden auf der Grundlage der Behandlungsabsicht analysiert.

PRIMÄRER ENDPUNKT

• Anteil der Teilnehmer in jeder Gruppe mit mindestens einem weiteren Sturz während des Folgejahres

SEKUNDÄRE ENDPUNKTE

• Tod
• Wechseln Sie in die institutionelle Pflege
• Änderung des Barthel-Scores
• Änderung in der Partitur von „Steh auf und geh“.
• Sturzbedingte Einweisungen während der Nachbeobachtungszeit
• Sturzbedingte Frakturen

VERBREITUNG

Es ist beabsichtigt, dass diese Studie einem Peer-Review unterzogen wird und eine Veröffentlichung angestrebt wird. Verbreitung von Informationen an lokale Praxen und interessierte Parteien über Präsentationen.

VERWEISE:

1. Tinetti ME et al. Risikofaktoren für Stürze bei älteren Menschen, die in der Gemeinde leben. NEJM, Bd. 319: Nr. 26; 1701–1707.
2. Prudham D. et al. Faktoren im Zusammenhang mit Stürzen bei älteren Menschen: Eine Gemeinschaftsstudie. Alter & Alterung 1981:10, 141-6.
3. Dokument zur Gesundheit der Nation. DOH
4. Askham J et al. Heim- und Freizeitunfallforschung: Ein Rückblick auf die Forschung zu Stürzen bei älteren Menschen. DTI Consumer Safety Unit/Age Concern Institute of Gerontology, London, 1990.
5. Edwards SJL et al. Ethische Fragen bei der Gestaltung und Durchführung von cluster-randomisierten kontrollierten Studien. BMJ 1999;318:1407-1409 (22. Mai).
6. Schließen J et al. Prävention von Stürzen bei älteren Menschen (PROFET): eine randomisierte kontrollierte Studie. Lancet 1999;353;93-9