Pilotní studie celekoxibu u pacientek s rakovinou dělohy 2. nebo 3. stupně

Rakovina endometria je nejčastější gynekologickou rakovinou ve Spojených státech. Počet úmrtí na rakovinu endometria se od roku 1987 zvýšil o 128 %. V roce 2001 se odhaduje, že u 38 300 žen se vyvine rakovina endometria (Fakta a čísla ACS) a odhadem 6 600 žen zemře na rakovinu endometria. Preinvazivní a dobře diferencované karcinomy endometria jsou hormonálně řízeny a často vyléčeny pouze chirurgickým zákrokem. Nádory vyššího stupně obvykle nejsou hormonálně řízeny a proliferují neznámými mechanismy. Tyto nádory jsou z velké části zodpovědné za rostoucí úmrtnost. Reakce na toxické léčebné protokoly pro recidivující karcinom endometria jsou tristní. Bohužel tyto postmenopauzální ženy mají také často komorbidity, které omezují jejich způsobilost pro současnou chemoterapii a radioterapii.

Exprese COX-II byla identifikována u mnoha lidských rakovin včetně: rakoviny tlustého střeva, rakoviny žaludku, rakoviny jícnu, rakoviny močového měchýře, rakoviny hlavy a krku, rakoviny jater, rakoviny slinivky, rakoviny prostaty a rakoviny prsu. Exprese COX-II je také silně exprimována v primárním nádoru a v místě metastáz u lidské rakoviny děložního čípku. COX-II může ovlivnit kontrolu buněčného cyklu upregulací proliferační kapacity neoplastických endometriálních buněk. Kromě toho inhibitory COX-II inhibují proliferaci nádoru i v buňkách, které neexprimují COX. To naznačuje alternativní mechanismus účinku dosud nedefinovaný, který může hrát roli při inhibici růstu rakovinné tkáně.

Zvýšená exprese COX-II vedla výzkumníky k použití inhibitorů COX-II při prevenci a/nebo léčbě rakoviny tlustého střeva a prostaty jak in vivo, tak in vitro. Celecoxib je nyní schválen FDA pro chemoprevenci rakoviny tlustého střeva u pacientů s familiární adenomatózní polypózou. Pokud lze prokázat, že COX-II je u karcinomu endometria downregulována inhibitory COX-II, mohou nabízet podobné chemopreventivní nebo chemoterapeutické potenciály, které již byly prokázány u rakoviny tlustého střeva.

Aktivita enzymu COX-II nemusí vždy korelovat s expresí genu koncového orgánu. Mnoho genů se účastní apoptotických drah a jsou ovlivněny inhibitory COX-II. NS-398, selektivní inhibitor COX-II, způsobuje zvýšení exprese APC a downregulaci c-myc. Hladiny odezvy na apoptózu prostaty 4 (Par-4) jsou zvýšené v buňkách ošetřených inhibitory COX. PTEN a hMLH1 jsou geny, které se podílejí na maligní transformaci endometriální tkáně. 5-Lipooxygenáza (5-LOX) často koreluje s COX-I a COX-II. Kromě COX-I a COX-II jsou to tedy dobré kandidátní geny pro studium účinků inhibitorů COX-II na rakovinu dělohy.

Předběžná data Protože exprese COX-II je pozorována v endometriu a v jiných hormonálně závislých nádorech, zkoumali jsme expresi COX-II u karcinomu endometria. Naše předběžné studie na 41 fixovaných vzorcích benigního a neoplastického endometria odhalily, že COX-II nebyl exprimován v benigní tkáni endometria, barví se minimálně (~1 % nádorových buněk) u dobře diferencovaných endometriálních karcinomů a nejsilněji se barví u špatně diferencovaných karcinomy (~12 % nádorových buněk, většina se silně barví). COX-II je exprimován u všech málo diferencovaných karcinomů dělohy. Naše studie také prokázala, že COX-II byl také silně exprimován u děložních papilárních serózních karcinomů (UPSC) a také u karcinomů z jasných buněk dělohy. Tato zjištění potvrdili Ferrandina a kol. Malé procento našich pacientů i pacientů ve studii Ferrandina má pouze 1+ nebo 1-5% zabarvení. Tito „nízkoexpresivní“ tvořili pouze 1/13 (7,7 %) našich pacientů.

Exprese COX-II u karcinomu endometria má mírnou inverzní korelaci s apoptózou (r=-0,534). Exprese COX-II u karcinomu endometria však korelovala s lymfovaskulární invazí (r=0,69) a hloubkou invaze (r=0,68). Mezi expresí COX-II a ER (r=0,03) nebo PR (r=-0,02) nebyla žádná korelace. Přítomnost málo diferencovaného nádoru může znamenat hormonálně nezávislou dráhu vedoucí k dediferenciaci. V souhrnu naše předběžná data odhalují, že exprese COX-II je vysoká u karcinomů endometrioidního typu endometrioidního typu 2. a 3. stupně, stejně jako u podtypů UPSC a jasných buněk, a koreluje se známými klinickými prognostickými faktory.

Exprese COX-II byla identifikována u mnoha typů lidských rakovin. Rakovina dělohy je nejběžnější gynekologickou rakovinou v USA a v posledním desetiletí došlo k nárůstu úmrtí na rakovinu dělohy, zejména kvůli obtížnosti léčby recidiv u agresivnějších histologických typů. Spoluřešitelé studie také identifikovali expresi COX-II u endometrioidního typu 2. a 3. stupně, u typů rakoviny dělohy s jasnými buňkami a papilárních serózních typů. Upregulace COX-II může řídit buněčný cyklus regulací proliferační kapacity neoplastických endometriálních buněk. Toto je předpointervenční srovnávací studie fáze II u vhodných pacientek, která sleduje účinky inhibitoru COX-II na rakovinu dělohy. Pacientkám, jejichž biopsie endometria prokáže 2. nebo 3. stupeň endometrioidního typu, světlobuněčné a papilární serózní typy rakoviny dělohy, bude až do dne operace nasazen selektivní inhibitor COX-II Celebrex (Celecoxib). Exprese COX-II a p21 bude kvantifikována po léčbě celekoxibem u vhodných pacientů. Tato exprese bude hodnocena provedením imunohistochemického barvení na biopsii endometria (před intervencí) a na vzorku po hysterektomii (po intervenci). Apoptóza hodnocená terminální deoxynukleotidyltransferázou (TdT) zprostředkovanou testem dUTP-digoxigenin nick end-labeling (TUNEL) bude také hodnocena a porovnána s expresí COX-II u karcinomu endometria ve dvou vzorcích, biopsie endometria (před intervencí ) a děloha (po zákroku). Kromě IHC analýzy a apoptózy bude probíhat genová exprese genů souvisejících s COX v pointervenčních vzorcích dělohy. Tato genová exprese bude porovnána s odpovídajícími kontrolami, které nebyly léčeny inhibitorem COX-II. Exprese COX-II bude korelována se zavedenými klinickými prognostickými faktory včetně lymfovaskulární invaze, hloubky myometriální invaze a postižení lymfatických uzlin. Předpokládáme, že celekoxib bude snižovat expresi COX-II u těchto typů nádorů, jako je tomu u jiných podobných nádorů. Také předpokládáme, že apoptóza, měřená testem TUNEL, bude zvýšená v oblastech s nižší expresí COX-II a měla by být nepřímo úměrná buněčné expresi p21. Inhibitory COX-II navíc ovlivňují apoptotické dráhy i v buňkách, které neexprimují COX-II. U buněk s nízkou expresí může být aktivita inhibitoru COX-II lépe dokumentována apoptózou. Předpokládáme, že genová exprese související s COX bude změněna, což naznačuje up- nebo down-regulaci těchto genů v tkáni koncových orgánů. Dokumentace downregulace enzymu COX-II a změněné genové exprese u karcinomu endometria po léčbě celekoxibem může vést k dalším prospektivním studiím s použitím selektivních inhibitorů COX-II jako účinných, dobře tolerovaných chemoterapeutických činidel u těchto karcinomů dělohy, které jsou odolné vůči mnoha současným terapiím.