Provádění důkazů při detekci a léčbě deprese po mozkové příhodě

Objektivní:

Bezprostředním cílem vyšetřovatelů je otestovat systémovou intervenci, aby vyhodnotili, které aspekty intervence jsou kritické pro zlepšení kvality péče o veterány s PSD, a zdokonalit ji tak, aby se připravila na dlouhodobý cíl vyšetřovatelů: multi-site studie napříč různými zařízeními a sítěmi veteránů integrovaných služeb (VISN). Aby bylo dosaženo bezprostředního cíle, vyšetřovatelé vyhodnotí dva specifické cíle studie pomocí kvazi-experimentálního designu srovnávajícího zlepšení screeningu deprese a léčby u veteránů, kteří přežili mozkovou příhodu, kteří jsou léčeni ve dvou zařízeních, která přijímají intervenci.

Primárním cílem studie je vyhodnotit účinnost systémové intervence ke zlepšení podílu veteránů vyšetřených a léčených na PSD. Systémová intervence je založena na rozšíření používání současného ukazatele výkonnosti deprese, který nařizuje každoroční screening deprese na klinikách primární péče VA, aby se zaměřovaly na pacienty s mrtvicí, kteří přežili mrtvici, a sledují je na klinikách primární péče nebo neurologických klinikách Správy veteránů (VA) do šesti měsíců od mrtvice. Primárním výsledkem je účinek intervence na screening deprese a míru léčby. Sekundárním cílem studie je vyhodnotit, zda intervence sebeřízení na základě pacienta poskytuje další přínos nad rámec samotné systémové intervence ve zlepšení symptomů deprese pacienta, kvality života a vlastní účinnosti ve srovnání s obvyklou péčí po cévní mozkové příhodě. Subjekty pro sekundární cíl budou rekrutovány ze dvou intervenčních míst a budou randomizovány, stratifikované podle místa, k pacientovi intervenci nebo obvyklé péči.

Hypotézy/klíčové výzkumné otázky:

Specifický cíl 1: Zjistit, zda zásah implementace systému zlepšuje a) detekci ab) léčbu PSD v souladu s pokyny. Hypotézy cíle 1: Ve srovnání se základní sazbou screeningu PSD a léčby ve dvou intervenčních zařízeních povede systémová intervence k nejméně 25% nárůstu: a) podílu veteránů, kteří byli vyšetřeni na PSD v prvních šesti měsících po cévní mozkové příhodě a b) Podíl veteránů s PSD, kteří dostávají léčbu deprese podle pokynů.

Specifický cíl 2: Zjistit účinek intervence sebeřízení pacienta na zlepšení a) léčby PSD podle pokynů ab) výsledků po cévní mozkové příhodě zaměřených na pacienta. Hypotézy cíle 2: V porovnání s veterány, kteří dostávají obvyklou péči po mozkové příhodě, budou mít veteráni, kteří dostanou intervence sebeovládání,: a) méně příznaků deprese ab) zlepšenou kvalitu života a snížené obavy související se zdravím.

Výzkumný plán:

Specifický cíl 1: Výzkumníci vytvořili klinické týmy ve dvou intervenčních zařízeních a spolupracovali s těmito poskytovateli v první linii na vývoji dvou připomenutí deprese: připomenutí screeningu používaného personálem přijímajícím kliniku a připomenutí poskytovatele spouštěného jakýmkoli pozitivním screeningem. Připomenutí byla přizpůsobena klinickému systému na každém místě. Vyšetřovatelé shromažďují administrativní údaje a údaje o přehledu tabulek o veteránech s ischemickou cévní mozkovou příhodou hospitalizovaných v kterémkoli ze zařízení VISN 8 nebo 11 VA Medical Center (VAMC) během 18měsíčního období zápisu do kohorty. Tato data nám umožňují identifikovat pacienty, kteří sledují buď primární péči, nebo neurologii, identifikovat, zda byli vyšetřeni a výsledek screeningu, a identifikovat opatření přijatá v reakci na pozitivní screening. Přehled tabulek nám umožňuje zkoumat screening deprese a léčbu, která probíhá, i když se nepoužívá screeningová připomínka. Vyšetřovatelé porovnají tato data během období studie s přehledem údajů za 12 měsíců před zahájením studie na klinikách primární péče a neurologických klinik na každém místě a s administrativními údaji pro všechna zařízení VISN 8 a 11 (odhadovaný počet pacientů v obou VISN je 822). Pro Specifický cíl 2 vyšetřovatelé rekrutují hospitalizované veterány pro ischemickou cévní mozkovou příhodu v Indianapolis nebo Gainesville VAMC, věk 18 let nebo starší, schopné mluvit a rozumět anglicky, bez závažných kognitivních poruch, přístup k telefonu, ochotné sledovat ve VA ambulantní péči, ochotu účastnit se rozhovorů a očekávanou délku života alespoň šest měsíců. Pro Cíl 2 plánují vyšetřovatelé získat 75 pacientů s cévní mozkovou příhodou do samostatné kohorty Cíle 2.

Metodologie:

Cíl 1: Všechna data budou získána z přehledu tabulek az administrativních databází VA, které jsou součástí běžné klinické péče o pacienty. Tato data zahrnují kódy Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD)-9 extrahované z hlavního souboru léčby pacientů a také základní demografické údaje (tj. věk, pohlaví, rasa, etnická příslušnost, výsledky screeningu deprese, předepsaná antidepresiva a počet a typ ambulantních pacientů, kteří následují- schůzky během šesti měsíců po mrtvici). Všechna výsledná data pro tento účel budou shromažďována z elektronických lékařských záznamů

Cíl 2: Data pro program samosprávy budou sbírána prostřednictvím rozhovorů s pacienty v průběhu studie. Základní pohovor se uskuteční před propuštěním z nemocnice nebo do dvou týdnů po propuštění. Další dva pohovory pro posouzení výsledku budou provedeny telefonicky tři a šest měsíců po mozkové příhodě.

Intervenční pacienti také dostanou během prvních šesti měsíců po mozkové příhodě program sebeřízení. Program se skládá ze šesti sezení dodaných buď osobně nebo po telefonu a čtyř dalších následných hovorů k posouzení stanovení cílů, chování a studijních výsledků. Na základě dřívější práce vyšetřovatelů vyjádřili pacienti zájem o následující témata: očekávání po cévní mozkové příhodě, negativní/pozitivní myšlení, obavy, tvorba denního rozvrhu, následná péče, komunikace s poskytovateli, adaptace/zvládání postižení, komunita zdrojů a komunikace s pečovateli. Těmto tématům se bude věnovat šest zasedání.

Kontrolní pacienti dostanou základní, tří a šestiměsíční pohovory se stejným hodnocením výsledku. Bude jim poskytnuta tištěná literatura American Stroke Association o rizikových faktorech mrtvice, varovných signálech a komunitních zdrojích. Před propuštěním nebo do dvou týdnů po propuštění absolvují jedno individuální sezení se zaměřením na příznaky mrtvice a edukaci o rizikových faktorech. Budou dostávat stejný počet hovorů s podobnou frekvencí jako intervenční pacienti, ale hovory se budou obecně týkat toho, jak se jim daří od mrtvice, a nebudou se zabývat stanovením cílů, chováním po mrtvici nebo strategiemi sebeřízení.

Primárním výsledkem intervence sebeřízení pacienta jsou symptomy deprese (skóre z dotazníku o zdraví pacienta-9 (PHQ-9)). Sekundární výsledky zahrnují léčbu deprese, kvalitu života (měřenou škálou kvality života specifické pro mrtvici (SS-QOL), vlastní účinnost, strach ze zranění a výsledky mrtvice (pacientem hlášená modifikovaná Rankinova škála).