Umsetzung von Evidenz bei der Erkennung und Behandlung von Depressionen nach einem Schlaganfall

Zielsetzung:

Das unmittelbare Ziel der Ermittler ist es, eine Systemintervention zu testen, um zu bewerten, welche Aspekte der Intervention entscheidend sind, um die Qualität der Versorgung von Veteranen mit PSD zu verbessern, und sie zu verfeinern, um das langfristige Ziel der Ermittler vorzubereiten: ein Multi-Site Studium in mehreren Einrichtungen und Veteran Integrated Service Networks (VISNs). Um das unmittelbare Ziel zu erreichen, werden die Forscher zwei spezifische Studienziele unter Verwendung eines quasi-experimentellen Designs bewerten und die Verbesserung des Depressionsscreenings und der Behandlung bei Schlaganfall-Veteranen vergleichen, die in zwei Einrichtungen, die die Intervention erhalten, behandelt werden.

Das Hauptziel der Studie besteht darin, die Wirksamkeit einer Systemintervention zu bewerten, um den Anteil der Veteranen zu verbessern, die auf PSD untersucht und behandelt werden. Die Systemintervention basiert auf der Ausweitung der Verwendung des aktuellen Depressionsleistungsmaßes, das ein jährliches Depressionsscreening in VA-Kliniken der Primärversorgung vorschreibt, um Schlaganfall-Veteranen, die einen Schlaganfall überlebt haben, innerhalb von sechs Monaten nach einem Schlaganfall in Kliniken der Primärversorgung oder Neurologie der Veterans Administration (VA) weiterzuverfolgen. Das primäre Ergebnis ist die Wirkung der Intervention auf das Depressions-Screening und die Behandlungsraten. Das sekundäre Ziel der Studie ist die Bewertung, ob eine patientenbasierte Selbstmanagement-Intervention über die systemische Intervention hinaus einen zusätzlichen Nutzen bietet, indem sie die Depressionssymptome, die Lebensqualität und die Selbstwirksamkeit des Patienten im Vergleich zur üblichen Versorgung nach einem Schlaganfall verbessert. Probanden für das sekundäre Ziel werden aus den beiden Interventionszentren rekrutiert und randomisiert, nach Site stratifiziert, der Patientenintervention oder der üblichen Versorgung zugeteilt.

Hypothesen/Schlüsselforschungsfragen:

Spezifisches Ziel 1: Feststellung, ob die Intervention zur Systemimplementierung a) die Erkennung und b) die leitliniengerechte Behandlung von PSD verbessert. Ziel 1 Hypothesen: Verglichen mit der Basisrate des PSD-Screenings und der Behandlung in den beiden Interventionseinrichtungen führt die Systemintervention zu einer mindestens 25%igen Steigerung von: a) dem Anteil der Veteranen, die in den ersten sechs Monaten nach einem Schlaganfall auf PSD untersucht werden und b) Anteil der Veteranen mit PSD, die eine leitliniengerechte Depressionsbehandlung erhalten.

Spezifisches Ziel 2: Bestimmung der Wirkung einer Patientenselbstmanagement-Intervention zur Verbesserung a) einer leitliniengerechten Behandlung von PSD und b) patientenzentrierter Ergebnisse nach einem Schlaganfall. Ziel 2 Hypothesen: Im Vergleich zu Veteranen, die die übliche Versorgung nach einem Schlaganfall erhalten, werden Veteranen, die die Selbstbehandlungsintervention erhalten, a) weniger Depressionssymptome und b) eine verbesserte Lebensqualität und weniger gesundheitsbezogene Ängste haben.

Forschungsplan:

Spezifisches Ziel 1: Die Forscher stellten klinische Teams in den beiden Interventionseinrichtungen zusammen und arbeiteten mit diesen Anbietern an vorderster Front zusammen, um zwei Depressionserinnerungen zu entwickeln: eine Screening-Erinnerung, die vom Aufnahmepersonal der Klinik verwendet wird, und eine Anbietererinnerung, die durch einen positiven Screen ausgelöst wird. Die Erinnerungen wurden auf das klinische System an jedem Standort zugeschnitten. Die Ermittler sammeln Verwaltungs- und Diagrammüberprüfungsdaten von Veteranen mit ischämischem Schlaganfall, die während der 18-monatigen Kohortenregistrierungsperiode in einer der Einrichtungen des VISN 8 oder 11 VA Medical Center (VAMC) stationär behandelt wurden. Diese Daten ermöglichen es uns, Patienten zu identifizieren, die entweder in der Primärversorgung oder in der Neurologie nachuntersucht werden, festzustellen, ob sie gescreent wurden, und das Screening-Ergebnis sowie Maßnahmen zu identifizieren, die als Reaktion auf einen positiven Screen ergriffen wurden. Die Diagrammüberprüfung ermöglicht es uns, das Depressionsscreening und die Behandlung zu untersuchen, die stattfinden, selbst wenn die Screening-Erinnerung nicht verwendet wird. Die Prüfärzte vergleichen diese Daten während des Studienzeitraums mit den Daten aus den Diagrammen für die 12 Monate vor Beginn der Studie sowohl in den Kliniken für Primärversorgung als auch in den Neurologiekliniken an jedem Standort und mit Verwaltungsdaten für alle VISN 8- und 11-Einrichtungen (geschätzte Anzahl von Patienten in beiden VISNs ist 822). Für spezifisches Ziel 2 rekrutieren die Ermittler hospitalisierte Veteranen für ischämischen Schlaganfall am Indianapolis oder Gainesville VAMC, die 18 Jahre oder älter sind, Englisch sprechen und verstehen können, keine schweren kognitiven Beeinträchtigungen haben, Zugang zu einem Telefon haben und bereit sind, bei VA nachzufassen ambulante Pflege, Bereitschaft zur Teilnahme an Vorstellungsgesprächen und Lebenserwartung von mindestens sechs Monaten. Für Ziel 2 planen die Forscher, 75 Schlaganfallpatienten in die Ziel-2-Selbstmanagement-Kohorte zu rekrutieren.

Methodik:

Ziel 1: Alle Daten werden aus der Krankenakte und aus den VA-Verwaltungsdatenbanken gewonnen, die Teil der üblichen klinischen Versorgung der Patienten sind. Diese Daten umfassen Codes der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD)-9, die aus der Patientenbehandlungsdatei extrahiert wurden, sowie grundlegende demografische Daten (d. h. Alter, Geschlecht, Rasse, ethnische Zugehörigkeit, Ergebnisse des Depressionsscreenings, verschriebene Antidepressiva sowie Anzahl und Art der ambulanten Nachsorge). Termine in den sechs Monaten nach Schlaganfall). Alle Ergebnisdaten für dieses Ziel werden aus elektronischen Patientenakten gesammelt

Ziel 2: Daten für das Selbstmanagementprogramm werden im Studienverlauf durch Patienteninterviews erhoben. Das Baseline-Interview findet vor der Krankenhausentlassung oder innerhalb von zwei Wochen nach der Entlassung statt. Zwei weitere Interviews zur Ergebnisbewertung werden drei und sechs Monate nach dem Schlaganfall telefonisch durchgeführt.

Interventionspatienten erhalten außerdem in den ersten sechs Monaten nach einem Schlaganfall ein Selbstmanagementprogramm. Das Programm besteht aus sechs Sitzungen, die entweder persönlich oder telefonisch durchgeführt werden, und vier zusätzlichen Folgeanrufen, um die Zielsetzung, das Verhalten und die Studienergebnisse zu bewerten. Basierend auf der früheren Arbeit der Ermittler haben Patienten Interesse an folgenden Themen bekundet: Erwartungen nach Schlaganfall, negatives/positives Denken, Ängste, Erstellen eines Tagesablaufs, Nachsorge, Kommunikation mit Anbietern, Anpassung/Bewältigung von Behinderungen, Gemeinschaft Ressourcen und Kommunikation mit Pflegekräften. Diese Themen werden in den sechs Sitzungen behandelt.

Kontrollpatienten erhalten Baseline-, Drei- und Sechsmonatsinterviews mit denselben Ergebnisbewertungen. Sie erhalten gedruckte Literatur der American Stroke Association über Schlaganfall-Risikofaktoren, Warnzeichen und Community-Ressourcen. Sie erhalten vor der Entlassung oder innerhalb von zwei Wochen nach der Entlassung eine Einzelsitzung mit Schwerpunkt auf Schlaganfallsymptomen und Aufklärung über Risikofaktoren. Sie erhalten die gleiche Anzahl von Anrufen in ähnlicher Häufigkeit wie die Interventionspatienten, aber die Anrufe werden allgemein darüber berichten, wie es ihnen seit ihrem Schlaganfall geht, und nicht die Zielsetzung, das Verhalten nach dem Schlaganfall oder Selbstmanagementstrategien ansprechen.

Das primäre Ergebnis für die Intervention des Patientenselbstmanagements sind Depressionssymptome (Score des Patientengesundheitsfragebogens 9 (PHQ-9)). Zu den sekundären Outcomes gehören Depressionsbehandlung, Lebensqualität (gemessen anhand der Stroke-specific Quality of Life (SS-QOL)-Skala), Selbstwirksamkeit, Verletzungsangst und Schlaganfall-Outcomes (von Patienten berichtete modifizierte Rankin-Skala).