Implementazione delle prove nel rilevamento e nel trattamento della depressione post-ictus

Obbiettivo:

L'obiettivo immediato degli investigatori è testare un intervento di sistema per valutare quali aspetti dell'intervento sono fondamentali per migliorare la qualità dell'assistenza ai veterani con PSD e perfezionarlo per prepararsi all'obiettivo a lungo termine degli investigatori: un multi-sito studio su più strutture e Veteran Integrated Service Networks (VISN). Per affrontare l'obiettivo immediato, i ricercatori valuteranno due obiettivi specifici dello studio utilizzando un disegno quasi sperimentale che confronta il miglioramento dello screening della depressione e del trattamento nei sopravvissuti a ictus veterani che ricevono cure presso due strutture che ricevono l'intervento.

L'obiettivo principale dello studio è valutare l'efficacia di un intervento di sistema per migliorare la proporzione di veterani sottoposti a screening e trattati per PSD. L'intervento del sistema si basa sull'estensione dell'uso dell'attuale misura delle prestazioni della depressione che impone lo screening annuale della depressione nelle cliniche di assistenza primaria VA per indirizzare i sopravvissuti veterani all'ictus che seguono il follow-up nelle cliniche di assistenza primaria o neurologia della Veterans Administration (VA) entro sei mesi dall'ictus. L'esito primario è l'effetto dell'intervento sullo screening della depressione e sui tassi di trattamento. L'obiettivo secondario dello studio è valutare se un intervento di autogestione basato sul paziente fornisca ulteriori benefici oltre al solo intervento del sistema nel migliorare i sintomi della depressione del paziente, la qualità della vita e l'autoefficacia rispetto alla normale cura post-ictus. I soggetti per l'obiettivo secondario saranno reclutati dai due siti di intervento e saranno randomizzati, stratificati per sito, all'intervento del paziente o alle cure abituali.

Ipotesi/Domande chiave della ricerca:

Obiettivo specifico 1: determinare se l'intervento di implementazione del sistema migliora a) il rilevamento eb) il trattamento aderente alle linee guida della PSD. Obiettivo 1 Ipotesi: rispetto al tasso base di screening e trattamento della PSD presso le due strutture di intervento, l'intervento del sistema comporterà un aumento di almeno il 25% di: a) la percentuale di veterani sottoposti a screening per PSD nei primi sei mesi dopo l'ictus , e b) La proporzione di veterani con PSD che ricevono un trattamento per la depressione aderente alle linee guida.

Obiettivo specifico 2: determinare l'effetto di un intervento di autogestione del paziente nel migliorare a) il trattamento aderente alle linee guida della PSD e b) i risultati centrati sul paziente dopo l'ictus. Obiettivo 2 Ipotesi: rispetto ai veterani che ricevono le normali cure post-ictus, i veterani che ricevono l'intervento di autogestione avranno: a) meno sintomi di depressione eb) migliore qualità della vita e ridotte paure legate alla salute.

Piano di ricerca:

Obiettivo specifico 1: gli investigatori hanno sviluppato team clinici presso le due strutture di intervento e hanno lavorato con questi fornitori di prima linea per sviluppare due promemoria per la depressione: un promemoria per lo screening utilizzato dal personale di assunzione della clinica e un promemoria per il fornitore attivato da qualsiasi screening positivo. I promemoria sono stati adattati al sistema clinico di ciascun sito. Gli investigatori stanno raccogliendo dati amministrativi e di revisione dei grafici sui veterani con ictus ischemico ricoverati presso una qualsiasi delle strutture VISN 8 o 11 VA Medical Center (VAMC) durante il periodo di iscrizione della coorte di 18 mesi. Questi dati ci consentono di identificare i pazienti che seguono in cure primarie o in neurologia, identificare se sono stati sottoposti a screening e il risultato dello screening e identificare le azioni intraprese in risposta a uno screening positivo. La revisione del grafico ci consente di esaminare lo screening della depressione e il trattamento che ha luogo anche se il promemoria dello screening non viene utilizzato. Gli investigatori confronteranno questi dati durante il periodo di studio con i dati di revisione dei grafici per i 12 mesi precedenti l'inizio dello studio in entrambe le cliniche di cure primarie e neurologiche in ciascun sito e con i dati amministrativi per tutte le strutture VISN 8 e 11 (numero stimato di pazienti in entrambi VISN è 822). Per l'obiettivo specifico 2, gli investigatori stanno reclutando veterani ospedalizzati per ictus ischemico presso il VAMC di Indianapolis o Gainesville, di età pari o superiore a 18 anni, in grado di parlare e comprendere l'inglese, senza gravi disturbi cognitivi, accesso a un telefono, disposti a seguire presso VA cure ambulatoriali, disponibilità a partecipare a colloqui e aspettativa di vita di almeno sei mesi. Per l'obiettivo 2, i ricercatori prevedono di reclutare 75 pazienti con ictus nella coorte di autogestione dell'obiettivo 2.

Metodologia:

Obiettivo 1: Tutti i dati saranno ottenuti dalla revisione delle cartelle cliniche e dai database amministrativi VA che fanno parte della normale assistenza clinica dei pazienti. Questi dati includono i codici della classificazione internazionale delle malattie (ICD)-9 estratti dal file principale del trattamento del paziente, nonché i dati demografici di base (ad esempio età, sesso, razza, etnia, risultati dello screening per la depressione, antidepressivi prescritti e numero e tipo di follow-up ambulatoriale). appuntamenti nei sei mesi successivi all'ictus). Tutti i dati sugli esiti per questo scopo saranno raccolti da cartelle cliniche elettroniche

Obiettivo 2: I dati per il programma di autogestione saranno raccolti tramite interviste ai pazienti durante il corso dello studio. L'intervista di riferimento avrà luogo prima della dimissione dall'ospedale o entro due settimane dalla dimissione. Altre due interviste per la valutazione dell'esito saranno effettuate telefonicamente a tre e sei mesi dopo l'ictus.

I pazienti sottoposti a intervento riceveranno anche un programma di autogestione nei primi sei mesi dopo l'ictus. Il programma consiste in sei sessioni tenute di persona o per telefono e quattro ulteriori chiamate di follow-up per valutare la definizione degli obiettivi, i comportamenti e i risultati dello studio. Sulla base del precedente lavoro dei ricercatori, i pazienti hanno espresso interesse per i seguenti argomenti: aspettative dopo l'ictus, pensiero negativo/positivo, paure, creazione di un programma giornaliero, cure di follow-up, comunicazione con i fornitori, adattamento/affrontare le disabilità, comunità risorse e comunicazione con i caregiver. Questi temi saranno affrontati nelle sei sessioni.

I pazienti di controllo riceveranno interviste al basale, a tre e a sei mesi con le stesse valutazioni dei risultati. Riceveranno letteratura stampata dell'American Stroke Association sui fattori di rischio di ictus, segnali di pericolo e risorse della comunità. Riceveranno una sessione individuale prima della dimissione o entro due settimane dalla dimissione incentrata sui sintomi dell'ictus e sull'educazione ai fattori di rischio. Riceveranno lo stesso numero di chiamate con una frequenza simile ai pazienti di intervento, ma le chiamate riguarderanno genericamente come stanno andando dall'ictus e non riguarderanno la definizione degli obiettivi, i comportamenti post-ictus o le strategie di autogestione.

L'esito primario per l'intervento di autogestione del paziente sono i sintomi della depressione (punteggio del Questionario sulla salute del paziente-9 (PHQ-9)). Gli esiti secondari includono il trattamento della depressione, la qualità della vita (misurata dalla scala della qualità della vita specifica per l'ictus (SS-QOL)), l'autoefficacia, la paura delle lesioni e gli esiti dell'ictus (scala Rankin modificata riportata dal paziente).