Vliv hormonální substituční terapie na aktivitu lupusu

Pozadí Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní onemocnění neznámé příčiny. Mezi rizikové faktory navržené jako důležité v patogenezi SLE patří genetické, environmentální a hormonální faktory (1). Silné důkazy implikují pohlavní steroidní hormony v patogenezi SLE a dalších autoimunitních onemocnění u lidí. Ženské pohlaví je považováno za nejsilnější rizikový faktor pro rozvoj SLE (2), jehož incidence je v reprodukčních letech 8krát vyšší u žen než u mužů. Tento rozdíl v náchylnosti k rozvoji SLE silně naznačuje vliv pohlavních hormonů. Prokázali jsme signifikantně zvýšené riziko rozvoje SLE u postmenopauzálních žen pod estrogenovou substituční terapií ve srovnání s postmenopauzálními ženami, které takové hormony neužívaly; toto zvýšené riziko přímo souviselo s délkou užívání takové terapie (3). Vzplanutí lupusu bylo hlášeno během období velkých změn pohlavních hormonů, jako je puberta, menstruace, těhotenství a poporodní období (4-7). Abnormální metabolismus estrogenů vede k nadměrné produkci 16-alfa-hydroxyestronu u pacientek se SLE obou pohlaví [8] a nízké plazmatické hladiny androgenů byly hlášeny u žen s aktivním a klidovým onemocněním [9,10]. Byla navržena souvislost mezi SLE a Klinefelterovým syndromem [11]. Estrogenové receptory byly nalezeny na OKT8-pozitivních lymfocytech (12).

Studie na zvířecích modelech SLE také ukázaly význam pohlavních hormonů pro rozvoj a průběh SLE. Studie na hybridní myši NZB/W F1 podporují úlohu ženských hormonů v modulaci produkce autoprotilátek, rozvoji onemocnění ledvin a smrti (13). Samice myší NZB/W F1 mají vyšší titry autoprotilátek a umírají o několik měsíců dříve než samci. Léčba androgeny zlepšuje přežití a snižuje depozita imunokomplexů a rozvoj renálního onemocnění u žen NZB/W F1 (14). Prepubertální kastrace samců NZB/W F1 plus podávání exogenního estrogenu způsobuje ženský vzor lupusu (15).

Obecně tyto studie konzistentně naznačují interakci mezi pohlavními hormony a imunitním systémem.

V našem ústavu je pravidelně sledováno více než 1900 pacientů se SLE; 95 procent jsou ženy a asi 20 procent z nich jsou postmenopauzální. Tato čísla odrážejí zvyšující se počet žen s lupusem, které se dostanou do postmenopauzálního stadia kvůli jejich náchylnosti k rozvoji buď časné nebo předčasné menopauzy, spolu s mimořádným zlepšením jejich prognózy a míry přežití. (16,2).

Menopauza s sebou nese riziko rozvoje vazomotorických a jiných symptomů, stejně jako chronických stavů, např. osteoporóza. Hormonální terapie samotnými estrogeny nebo v kombinaci s progestiny představuje nejúčinnější léčbu vazomotorických a urogenitálních symptomů. Současné doporučené postupy doporučují hormonální terapii s nejnižší účinnou dávkou a co nejkratší nutnou dobou [17].

Riziko exogenních estrogenů pro rozvoj systémového lupus erythematodes a aktivitu onemocnění je kontroverzní. Ženy užívající perorální antikoncepci (18) nebo hormonální terapii v menopauze mají zvýšené riziko vzniku systémového lupus erythematodes než ženy, které neužívají (3,19). Přestože byla hlášena vysoká míra vzplanutí u žen užívajících kombinovanou perorální antikoncepci (6), nedávno jsme my a výzkumníci ze skupiny National Assessment of Lupus erythematodes (SELENA) prokázali, že perorální antikoncepce obsahující estrogeny nezvýšily riziko exacerbace aktivity (20,21). Hormonální terapie byla v observačních studiích bezpečná, dobře tolerovaná a nezvyšovala riziko vzplanutí lupusu (22–24); skupina SELENA však zaznamenala mírné zvýšení rizika rozvoje mírných/středních, nikoli však závažných vzplanutí (25).

Vzhledem k rostoucímu počtu žen se systémovým lupus erythematodes, které se stanou postmenopauzálními, dřívějšímu věku nástupu menopauzy a připojené komorbiditě; naším cílem je vyhodnotit účinky hormonální terapie na aktivitu onemocnění, menopauzální symptomy, kostní minerální denzitu, lipidový profil a mamografickou denzitu prsů u peri/postmenopauzálních žen se systémovým lupus erythematodes.

Domníváme se, že tato studie pomůže identifikovat přínosy a hlavní nežádoucí účinky spojené s hormonální substituční terapií u peri/postmenopauzálních žen se SLE a určit jejich účinnost v této neznámé oblasti.

Předchozí podobné studie Několik studií zkoumalo vliv hormonální substituční terapie na aktivitu SLE. Arden a kol. (22) provedli retrospektivní studii mezi 60 postmenopauzálními ženami se SLE, včetně 30 žen uživatelek a 30 žen neužívajících HRT. Průměrná doba sledování byla 12 měsíců. Nebyl žádný významný rozdíl v žádném měřeném parametru včetně aktivity lupusu. Dospěli k závěru, že HRT se zdá být dobře tolerována a bezpečná. Kreidstein et al. v případové a kontrolní studii (23) porovnávali výskyt vzplanutí lupusu mezi 16 pacienty s lupusem, kteří dostávali HRT, a 32 kontrolami. Po 12 měsících sledování autoři dospěli k závěru, že použití HRT u postmenopauzálních žen se SLE nezdá, že by zvýšilo míru vzplanutí lupusu.

Mok et al porovnali frekvenci a závažnost vzplanutí u 11 pacientů, kteří dostávali HRT, s 23 pacienty, kteří ji neužívali. U pacientek, které dostávaly HRT, nemohlo být prokázáno žádné významné zvýšení četnosti nebo velikosti vzplanutí během střední doby sledování 35 měsíců [24].

Přestože se estrogenům u pacientů se SLE vyhýbaly, v poslední době se má za to, že bezpečnost estrogenů u lupusu není vyřešena. Americký národní institut zdraví financoval to, co je považováno za první klinickou studii bezpečnosti estrogenů pro ženy s SLE-SELENA (Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus National Assessment). Tato klinická studie bude provedena v 5 revmatologických centrech v USA. Má se za to, že „výsledky studie poskytnou vědecké důkazy na podporu rozhodnutí lékařů o bezpečnosti poskytování perorální antikoncepce a hormonální substituční terapie (HRT) ženám se SLE“ (21,25).

Hypotéza Hormonální terapie nezvyšuje riziko exacerbace lupusové aktivity a je účinná pro úlevu od symptomů menopauzy a zlepšuje minerální hustotu kostí.

Design a metodika Design: Dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie.

Pacienti: 160 peri/postmenopauzálních žen s diagnózou SLE podle klasifikačních kritérií American College of Rheumatology [31] bude pravidelně sledováno, výchozí stav,1,2,3,6,9,12,15,18 ,21 a 24 měsíců, k posouzení aktivity SLE a také účinnosti, bezpečnosti a přijatelnosti hormonální substituční terapie.

Cíle

1. Stanovte účinek hormonální substituční terapie na aktivitu onemocnění u peri/postmenopauzálních žen se systémovým lupus erythematodes.
2. Stanovte účinek hormonální substituční terapie na úlevu od symptomů menopauzy a na minerální hustotu kostí u peri/postmenopauzálních žen se systémovým lupus erythematodes.
3. Stanovte vliv hormonální substituční terapie na lipidový profil, mamografickou parenchymální denzitu u peri/postmenopauzálních žen se systémovým lupus erythematodes.
4. Určete míru výskytu hlavních vedlejších účinků hormonální substituční terapie u peri/postmenopauzálních žen se systémovým lupus erythematodes.

Výstupní opatření.

Lupusová aktivita:

K měření aktivity lupusu použijeme ověřený index aktivity onemocnění, index aktivity onemocnění systémového lupus erythematodes (SLEDAI) (26). Primárním výsledkem bude globální aktivita onemocnění během období sledování, odhadovaná jako plocha pod křivkou SLEDAI (SLEDAI-AUC). Sekundárními výsledky bude výskyt vzplanutí lupusu, doba do prvního vzplanutí, změny hodnot SLEDAI od výchozí hodnoty při každé následné návštěvě a maximální aktivita onemocnění. Vzplanutí lupusu a závažné vzplanutí jsou definovány jako zvýšení SLEDAI o 3 nebo více, respektive o 12 nebo více bodů od předchozí návštěvy (27). Data budou také analyzována s použitím nové verze SLEDAI (SLEDAI-2K) (28) a modifikované SLEDAI (SLEDAIm), která vylučuje mikrohematurii a pyurii, protože mohou být spojeny s léčbou. Zaznamenáváme také léčbu lupusu, hospitalizace, trombózy a úmrtí.

Příznaky menopauzy:

Symptomy menopauzy a deprese budou hodnoceny prostřednictvím osobního rozhovoru s využitím dotazníku Greene Climacteric Scale (29) a Beck's Depression Inventory (30). Greeneova klimakterická škála bude podávána na začátku a Beck's Depression Inventory na začátku, 6, 12 a 24 měsíců léčby.

Minerální hustota kostí:

Denzitometrie bederní páteře a kyčle bude provedena na začátku, ve 12. a 24. měsíci s duální energetickou rentgenovou absorpciometrií. Kromě toho budou odebírány vzorky krve a moči pro měření biochemických markerů kostního obratu na začátku, 6., 12. a 24. měsíci.

Další míry:

Vzorky krve pro stanovení estradiolu budou odebírány na začátku 1, 2, 3, 6 a 15 měsíců; lipidový profil na začátku, 9 a 21 měsíců; koagulační testy na začátku, 1 a 3 měsíce; cervikální cytologická vyšetření na začátku, 12 a 24 měsíců; mamografii na začátku studie a při poslední návštěvě studie u všech pacientek, které by dokončily > 12 měsíců sledování.

Kritéria pro výběr subjektů Pacienti budou vybráni z kliniky lupus v Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran. Vhodní pacienti budou identifikováni výzkumným asistentem, když se zúčastní klinických schůzek jako ambulantní pacienti, a budou pozváni k účasti ve studii.

Kritéria začlenění: (Vhodné ženy budou ty, které mají kterákoli dvě z následujících kritérií)

1. Amenorea 6 měsíců nebo déle.
2. Hladina hormonu stimulujícího folikuly v séru 30 IU/l nebo více.
3. Příznaky menopauzy.
4. Věk 48 let nebo starší.

Kritéria vyloučení:

1. Ženy starší 65 let.
2. Závažná aktivita lupusu na začátku (skóre SLEDAI, více než 30).
3. Užívání estrogenů do 3 měsíců od screeningové návštěvy.
4. Sérový kreatinin 2,0 mg/dl nebo více.
5. Hypertriglyceridémie 500 mg/dl nebo více.
6. Metabolická onemocnění kostí.
7. Nemoc jater.
8. Neléčená hypertyreóza.
9. Nedávná trombóza.
10. Malignita.
11. Hyperplazie endometria.
12. Nediagnostikované děložní krvácení nebo cervikální dysplazie

Použití nemocničních záznamů:

Nemocniční záznamy budou potřebné pro doplnění informací o pacientech souvisejících s datem vstupu do nemocnice, prvními kritérii, 4 kritérii, chronickým poškozením, sociodemografickými informacemi atd., nikoli pro lupusovou aktivitu nebo sekundární účinky hormonální terapie, které budou sbírat výhledově. Použití lékařských záznamů bylo schváleno příslušnými nemocničními úřady. Toto oprávnění je implicitně obsaženo ve schválení ze strany etické komise.

Přiřazení subjektů Pacienti, kteří splňují kritéria výběru, budou náhodně přiřazeni k hormonální terapii nebo placebu pomocí počítačem vytvořeného randomizačního seznamu. Pacienti budou zařazeni do náhodných čísel podle jejich vstupu do studie, jakmile budou informováni o studii a podepíší akceptační formulář. Přidělování bude provádět výzkumný asistent.

Popis léků, které mají být studovány

1. Konjugované koňské estrogeny 0,625 mg/den plus 5 mg/den medroxyprogesteronacetátu p.o. po dobu prvních 10 dnů v měsíci (Premarin a Cycrin, Laboratorios Wyeth).
2. Biologicky inertní placebo identické vzhledem a velikostí balení jako aktivní režim.
3. Všechny ženy dostanou denně doplněk 1200 mg uhličitanu vápenatého a 800 IU vitaminu D (Caltratate D, Laboratorios Whitehall-Robbins).

Přijímací řízení

Postup při náboru pacientů:

Všichni pacienti se SLE budou identifikováni z lupusové kliniky. Pokud by pacientka souhlasila s účastí, bude požádána, aby podepsala formulář souhlasu a výzkumný asistent jí přidělí číslo studie.

Následný postup Všichni pacienti budou standardně hodnoceni ve stejných termínech (± 7 dní) dvěma nezávislými specialisty: revmatologem a specialistou na reprodukční zdraví. Obě hodnocení budou provedena na začátku, 1, 2, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 a 24 měsících.

Revmatické hodnocení:

Každý pacient bude vyšetřen revmatologem při vstupu a každé následné návštěvě. Budou vyhodnoceny následující proměnné.

1. - Obecné informace: (bazální hodnocení). Každému pacientovi, který do studie vstoupí, bude vyplněn standardizovaný vstupní formulář.
2. - Aktivita lupusu: (každá návštěva) Toto bude hodnoceno pomocí SLEDAI (26), široce používaného a ověřeného indexu aktivity lupusu. Mezi oběma zúčastněnými revmatology bude provedeno školení pro použití všech indexů, aby se dosáhlo shody v jejich používání a snížila se variabilita mezi pozorovateli.
3. - Léky: (každá návštěva) Užívání léků bude zaznamenáváno, a to jak kontinuální (dávka), tak binární (ano/ne) stupnice. Zaznamenány budou následující léky: steroidy, azathioprin, 6-merkaptopurin, cyklofosfamid a chlorochin. Nesteroidní protizánětlivé léky budou zaznamenány pouze jako binární stupnice.

Hodnocení léčby ve studii:

Po dokončení revmatického vyšetření bude s každým pacientem pohovor o nástupu příznaků od předchozí návštěvy specialistou na biologii reprodukce, který bude odslepen k přidělené léčbě. K tomuto účelu bude použit standardizovaný dotazník. Kromě toho zkoušející provede gynekologické fyzikální vyšetření a vyhodnotí soulad s léčbou.

Personál lékárny bude vydávat studované léky podle randomizačního seznamu.

Ženy, které se nedostaví na plánované návštěvy, budou kontaktovány sociální pracovnicí a v případě potřeby je navštíví doma.

Kritéria pro předčasné ukončení studie:

Pacient bude ze studie přerušen, kdykoli bude přítomno kterékoli z následujících kritérií:

1. Rozvoj těžké aktivity lupusu (SLEDAI > 30).
2. Vývoj jakékoli předpokládané komplikace hormonální terapie (trombóza, cholestáza atd.).
3. Rozvoj jakýchkoli dalších závažných komplikací způsobených ani SLE, ani hormonální terapií.
4. Potřeba dlouhodobé imobilizace. Rozhodnutí bude přijato po zvláštní schůzce, kterou uspořádají lékaři studie. Je nutná dohoda alespoň jednoho lékaře z každého ze zúčastněných oddělení (Revmatologie a Biologie reprodukce).

Správa dat Vstupní formulář pro každého pacienta (originál a kopie) bude vyplněn jak na klinice reprodukčního zdraví, tak na klinice lupusu. Při následných návštěvách budou na obou klinikách pro každého pacienta vyplněny standardizované formuláře (originál a kopie). Informace z těchto formulářů budou vloženy (dvojité zadání) do hlavního souboru zpracování, který bude aktualizován jednou týdně. Všechny papírové formuláře budou uloženy ve speciálních uzamčených skříních. Vyšetřovatelé studie budou jedinými osobami, které budou mít přístup k těmto informacím, aby byla zachována absolutní důvěrnost.

Analýza dat Finální analýza bude provedena po 24 měsících sledování, které je dokončeno u všech subjektů.

Populace pro analýzu:

Do analýzy budou zahrnuti všichni pacienti, kteří vstoupí do studie. Doba analýzy bude od základního hodnocení do poslední návštěvy pacienta nebo do konce studie.

Statistická analýza:

Aktivita onemocnění lupus bude analyzována porovnáním aktivity lupusu mezi skupinami, jak se měří pomocí SLEDAI-AUC, maximální SLEDAI a změny skóre SLEDAI od výchozí hodnoty při každé následné návštěvě. analýza výskytu vzplanutí bude založena na četnosti výskytu a hustoty, přičemž jmenovatelem bude pacient-roky sledování as relativním rizikem a 95procentním intervalem spolehlivosti jako mírou asociace. Pro každého pacienta se vypočítá čas od základní linie do prvního vzplanutí, vyřazení ze studie, konce sledování nebo smrti, podle toho, co nastane dříve. Pravděpodobnost vzplanutí v průběhu studie bude vypočítána pomocí analýz úmrtnostních tabulek a log-rank testu.

Klimakterické symptomy budou analyzovány jako průměrná hodnota skóre Greenovy škály na začátku a při každé následné návštěvě mezi skupinami a uvnitř skupiny. Minerální hustota kostí bude analyzována jako střední hodnota na začátku, 12 a 24 měsíců, mezi skupinami a uvnitř skupiny.

Bezpečnost a přijatelnost hormonální terapie bude analyzována jako podíl pacientů v každé skupině, u kterých se rozvinou sekundární účinky, a také počet, kteří opustili studii během období sledování.

Spojité proměnné budou porovnány pomocí Studentova t-testu a kategorické proměnné pomocí chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu. Srovnání v rámci skupiny bylo provedeno pomocí Wilcoxonova testu se znaménkem. Hodnoty P budou oboustranné. Všechny analýzy budou prováděny metodou záměrného ošetření.

Výbor pro monitorování bezpečnosti: Bude zřízen nezávislý výbor pro monitorování bezpečnosti složený ze 2 revmatologů, 1 epidemiologa/biostatistika a 2 endokrinologů, kteří se nezúčastní jako zkoušející. Komise se bude scházet každých 12 měsíců nebo kdykoli, pokud se objeví neobvyklý problém, aby posoudila všechny nepřijatelné události, jak je definovali zkoušející během fáze plánování, a určila, zda je lze přičíst studované léčbě. Studie bude zastavena Výborem pro monitorování bezpečnosti, pokud počet nepřijatelných událostí dosáhne kritéria zastavení. Komise rovněž posoudí prozatímní analýzu s pravomocí zastavit studii, pokud byl zjištěn významný rozdíl (P < 0,01).

Chybějící pozorování: Pokusíme se nevynechat žádná data, ale protože tato studie zahrnuje několik proměnných, očekává se, že některé z nich budou chybět. Domníváme se, že procento chybějících pozorování bude malé a náhodné, vzhledem k prospektivní povaze studie. Každopádně si necháme poradit od statistika, jak nejlépe problém vyřešit

Předběžná (průběžná) analýza:

Vzhledem k tomu, že se domníváme, že nebudeme mít dostatek pacientů, abychom dříve detekovali jakýkoli významný rozdíl v léčbě, bude po 18 měsících provedena předběžná analýza v polovině období. Cílem této analýzy je vyhodnotit, zda existuje důležitý rozdíl mezi těmito dvěma skupinami související s aktivitou onemocnění nebo nežádoucími účinky. Pokud by byla uspokojivá odpověď na hlavní hypotézu studie nebo by se ve skupině hormonální terapie vyskytl neočekávaně vyšší počet trombotických příhod, studie bude ukončena. Jako pravidlo pro zastavení byla stanovena dvoustranná hladina významnosti pro aktivitu SLE P < 0,01 nebo přítomnost > 3 trombotických příhod ve skupině s hormonální terapií. Pokud byla v průběžné analýze zjištěna hodnota P mezi 0,01 - 0,05, bude o 9 měsíců později provedena druhá analýza s identickým pravidlem zastavení pro aktivitu SLE i trombózu.

Předběžnou analýzu provedou pracovníci oddělení epidemiologie kliniky našeho ústavu, kteří nebudou mít možnost kódování skupin. Výsledky budou přezkoumány členy výboru pro monitorování bezpečnosti. Výsledky nebudou sděleny výzkumné skupině, pokud nebude přítomna indikace k ukončení studie.

Finální analýza bude provedena po 12 měsících sledování všech subjektů.

Počet subjektů a statistická síla

Velikost vzorku:

Za předpokladu průměrné (+SD) výchozí hodnoty SLEDAI 5,43±5,04 (27), odhadujeme, že plánovaná velikost vzorku by poskytla 80procentní šanci na zjištění rozdílu v SLEDAI o 3 body nebo více (na stupnici od 0 do 105, přičemž vyšší skóre značí větší závažnost), na hladině významnosti 0,05 . S přihlédnutím k 20procentní ztrátě na sledování byla plánovaná velikost vzorku 54 pacientů na skupinu.

Sledování průběhu studia:

Mezi všemi účastníky studie se bude konat měsíční schůzka s cílem vyhodnotit průběh studie, vyřešit problémy, vyhodnotit průběžné výsledky a dosáhnout dohod. Na těchto schůzkách budou přijata rozhodnutí, která se na začátku studie nepředpokládala. Z každého z těchto setkání bude sepsán zápis, který bude uložen do rešerše.

Doba trvání projektu (tabulka 1)

Tabulka 1.- Harmonogram studia

Aktivity Měsíce 1-4 5-8 9-12 13-16 17-18 19-22 23-26 27-30 31-36 Studijní formy ** Fáze školení ** Organizace laboratoří ** Měsíční schůzky **** *** * **** **** **** **** **** **** *** Zápis pacientů 1-14 15-42 43-70 71-98 99-106 Sledování pacientů 1 -14 1-42 15-70 43-98 71-106 99-106 Studie pacientů končící 1-14 15-42 43-70 71-98 99-106 Analýza studie *** Příprava rukopisu *** Konec studie ** *

3.4 Řízení projektu

Za obecnou koordinaci, dohled a analýzu studie budou odpovídat hlavní zkoušející. Správa fondů bude pro výzkumné projekty probíhat ve správní kanceláři Ústavu. Všechny publikace odvozené ze současného šetření budou provedeny v souladu se zavedenými předpisy, které uznávají obdrženou podporu.

Propojení s dalšími projekty N.A.

Hlavní očekávané problémy

1. Seznamte se s číslem studijních předmětů. Toto je hlavní problém, kterému čelíme. Přestože pravidelně sledujeme přibližně 1 900 pacientek se SLE, nalezení 106 peri/postmenopauzálních žen, které by souhlasily s účastí ve studii po přezkoumání kritérií pro zařazení/vyloučení, zůstává těžko dosažitelné číslo. Ročně však do našeho ústavu přichází asi 200 nových pacientů se SLE. Očekáváme, že shromáždíme potřebný počet pro provedení studie. Pokud si všimneme, že máme nízký počet, pozveme k účasti pacienty s lupusem z jiných institucí.
2. Nemyslíme si, že bychom mohli mít problémy ani s hodnocením z revmatologie ani z kliniky reprodukčního zdraví.

Očekávané výsledky studie

Výsledky očekávané od této studie objasní několik nezodpovězených otázek:

1. - Budeme schopni určit, zda postmenopauzální hormonální terapie ovlivňuje aktivitu SLE.
2. - Budeme schopni určit vliv hormonální substituční terapie na klimakterické symptomy a kostní minerální denzitu u peri/postmenopauzálních žen se SLE.
3. - Budeme schopni určit míru incidence sekundárního účinku a profil rizika/přínosu hormonální substituční terapie u peri/postmenopauzálních žen se SLE.
4. Očekáváme, že naše výsledky zveřejníme v časopisech první linie.

3.8 Reference.

1. - Alarcon-Segovia D. Patogeneze imunitní dysregulace u systémového lupus erythematodes. Trojka. J Rheumatol 1984;11:588-90.
2. - Systémový lupus erythematodes. In: Silman AJ a Hochberg MC, eds. Epidemiologie revmatických chorob. New York: Oxford University Press Inc.; 1993:163-91.
3. - Sanchez-Guerrero J, Liang MH, Karlson EW, Hunter DJ a Colditz GA. Postmenopauzální estrogenová terapie a riziko rozvoje systémového lupus erythematodes. Ann Intern Med 1995;122:430-3.
4. - Rose E, Pillsbury DM. Lupus erythematodes a funkce vaječníků: Pozorování možného vztahu se zprávou o 6 případech. Ann Intern Med 1944;21:1022-34.
5. - Mund A, Swison J, Rothfield N. Vliv těhotenství na průběh SLE. JAMA 1963;183:917-20.
6. - Jungers P, Dougados M, Pelissier C, Kuttenn F, Tron F, Lesavre P a kol. Vliv léčby perorální antikoncepcí na aktivitu systémového lupus erythematodes. Arthritis Rheum 1982;25:618-23.
7. - Barret C, Neylon N, Snaith ML. Estrogenem indukovaný systémový lupus erythematodes. Br J Rheumatol 1986;25:300-1.
8. - Lahita RG, Bradlow HL, Kunkel HG, Fishman J. Zvýšená 16-alfa hydroxylace estradiolu u systémového lupus erythematodes. J Clin Endocrinol Metab 1981;53:174-8.
9. - Jungers P, Nahoul K, Pelissier C, Dougados M, Tron F, Bach JF. Nízká hladina plazmatických androgenů u žen s aktivním nebo klidovým systémovým lupus erythematodes. Arthritis Rheum 1982;25:454-7.
10. - Lahita RG, Bradlow HL, Ginzler E, Pang S, New M. Nízká plazmatická hladina androgenů u žen se systémovým lupus erythematodes. Arthritis Rheum 1987;30:241-8.
11. - Stern R, Fishman J, Brusman H, Kunkel HG. Systémový lupus erythematodes spojený s Klinefelterovým syndromem. Arthritis Rheum 1977;20:18-22.
12. - Cohen JHM, Danel L, Cordier G, Saez S, Revillard JP. Receptory pohlavních steroidů v periferních T buňkách: Absence androgenních receptorů a omezení estrogenových receptorů na OKT8-pozitivní buňky. J Immunol 1983;131:2767-71.
13. - Kelley VE, Winkelstein A. Glomerulonefritida související s věkem a pohlavím u novozélandských bílých myší. Clin Immunol Immunopathol 1980; 16:142-50.
14. - Roubinian JR, Talal N, Greenspan JS, Goodman JR, Siiteri PK. Odložená léčba androgeny prodlužuje přežití u myšího lupusu. J Clin Invest 1979;63:902-11.
15. - Roubinian JR, Talal N, Greenspan JS, Goodman JR, Siiteri PK. Vliv kastrace a léčby pohlavním hormonem na přežití, protilátky proti nukleovým kyselinám a glomerulonefritidu u myší NZB/NZW F1. J Exp Med 1978;147:1568-83.
16. Sánchez-Guerrero J, Romero-Díaz J, Mendoza-Fuentes A, Mestanza-Peralta M, Cravioto MC. Menopauza u systémového lupus erythematodes. Věk při prezentaci a klinické charakteristiky. Arthritis Rheum 1998;41:S67
17. Severoamerická společnost pro menopauzu. Doporučení pro použití estrogenů a progestogenů u žen v peri- a postmenopauzálním období: říjen 2004 Stanovisko Severoamerické společnosti pro menopauzu. Menopauza 2004;11:589-600.
18. Sánchez-Guerrero J, Karlson EW, Liang MH, Hunter DJ, Speizer FE, Colditz GA. Minulé užívání perorální antikoncepce a riziko rozvoje systémového lupus erythematodes. Arthritis Rheum 1997;40:804-8.
19. Meier ČR, Sturkenboom MC, Cohen AS, Jick H. Postmenopauzální estrogenní substituční terapie a riziko rozvoje systémového lupus erythematodes nebo diskoidního lupusu. J Rheumatol 1998;25:1515-9.
20. Sánchez-Guerrero J, Uribe AG, Jiménez-Santana L, a kol. Studie antikoncepčních metod u žen se systémovým lupus erythematodes. N Engl J Med 2005;353:2539-49.
21. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. Kombinovaná perorální antikoncepce u žen se systémovým lupus erythematodes. N Engl J Med 2005;353:2550-8.
22. Arden NK, Lloyd ME, Spector TD, Hughes GRV. Bezpečnost hormonální substituční terapie (HRT) u systémového lupus erythematodes (SLE). Lupus 1994;3:11-3.
23. Kreidstein S, Urowitz MB, Gladman DD, Gough J. Hormonální substituční terapie u systémového lupus erythematodes. J Rheumatol 1997;24:2149-52.
24. Mok CC, Lau CS, Ho CT, Lee KW, Mok MY, Wong RW. Bezpečnost hormonální substituční terapie u postmenopauzálních pacientek se systémovým lupus erythematodes. Scand J Rheumatol 1998;27:342-6.
25. Buyon JP, Petri MA, Kim MY a kol. Vliv kombinované hormonální substituční terapie estrogenem a progesteronem na aktivitu onemocnění u systémového lupus erythematodes: randomizovaná studie. Ann Intern Med 2005;142:953-62.
26. - Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, Caron D, Chang CH a Výbor pro prognostické studie u SLE. Odvození SLEDAI. Arthritis Rheum 1992;35:630-40.
27. - Petri M, Genovese M, Engle E, Hochberg M. Definice, výskyt a klinický popis vzplanutí u systémového lupus erythematodes. Arthritis Rheum 1991; 34:937-44.
28. Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MB. Index aktivity onemocnění systémového lupus erythematodes 2000. J Rheumatol 2002;29:288-91.
29. Greene JG. Sestavení standardní klimakterické stupnice. Maturitas 1998;29:25-31.
30. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Beck Depression Inventory – druhé vydání manuálu. San Antonio (TX): The Psychological Corporation; 2000.
31. - Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF a kol. 1982 revidovaná kritéria pro klasifikaci systémového lupus erythematodes. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7.

Podporováno Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México (CONACYT) (Grant 3367P-M).

Hormonální terapii a vápník bude poskytovat Wyeth México, respektive Whitehall-Robbins; žádná společnost se nebude podílet na návrhu pokusu, shromažďování a analýze dat ani na psaní rukopisu.

K provedení studie poslouží počítačové vybavení Ústavu reprodukční biologie.

Administrativní úředníci, pomocní zdravotničtí pracovníci a sestry na klinice revmatologie a reprodukčního zdraví poskytnou studii celkovou podporu bez dalších plateb.

Náhrady nebo platby přesčas hlavním řešitelům a výzkumným asistentům nejsou k dispozici.

Léčebné náklady na vedlejší účinky, které se objevily v rámci studie, budou hrazeny Ústavem.