Prevence plicního edému po hrudní chirurgii

Materiál a metody Výběr pacientů Po sobě jdoucí pacienti, kteří vyžadují elektivní plicní resekci pro rakovinu v Univerzitní nemocnici v Ženevě, budou vyšetřeni na přítomnost rizikových faktorů pro pooperační ALI nebo hydrostatický plicní edém: věk > 60 let, anamnéza chronické konzumace alkoholu (> 60 g /den), předchozí ozařování nebo chemoterapie, srdeční insuficience (ejekční frakce levé komory < 40 % nebo prodělané akutní srdeční selhání v anamnéze), onemocnění koronárních tepen (infarkt myokardu v anamnéze, Q vlna na EKG, pozitivní zátěžový test nebo koronární angiogram), nedávná pneumonie (do 6 týdnů od přijetí do nemocnice), snížená difúzní kapacita pro oxid uhelnatý (DLCO < 60 % předpokládaných hodnot) a předpokládaná pooperační perfuze plic < 55 % celkové perfuze plic. Pacienti s alespoň 3 rizikovými faktory pro pooperační plicní edém budou považováni za způsobilé pro studii. Pacienti podstupující pneumonektomii nebo s intrakardiálními zkraty, chlopňovými onemocněními nebo aneuryzmatem aorty, budou všichni vyloučeni, protože tyto stavy znemožňují platné měření extravaskulárních objemů plicní vody. Kromě toho bude za vylučovací kritéria považována chronická léčba inhalačními bronchodilatátory, anamnéza jakékoli nežádoucí reakce na bronchodilatanci a nedostatečnost jater nebo ledvin.

Tato randomizovaná dvojitě slepá, zkřížená studie byla schválena etickou komisí místní univerzitní nemocnice a od všech vybraných pacientů byl získán písemný informovaný souhlas.

Na perioperačním lékařském managementu se bude podílet stejný tým pneumonologů, hrudních chirurgů a anesteziologů/lékařů intenzivní péče. Kromě anamnézy a klinického vyšetření zahrnuje standardizované předoperační vyšetření rentgen hrudníku, EKG, vyšetření plicních funkcí a také počítačové tomografie a pozitronové emisní tomografie hrudníku, břicha a mozku. Kvantitativní plicní perfuzní/ventilační skenování, zobrazování mozku, maximální aerobní kapacita a zátěžové testy myokardu budou provedeny tam, kde je to vhodné u středně až vysoce rizikových chirurgických kandidátů.

Operační a anestetická léčba Rutinně bude podávána antimikrobiální profylaxe cefazolinem po dobu 24 hodin a epidurální katétr byl zaveden na 4.-5. nebo na 5.-6. obratlový meziprostor. Hrudní epidurální anestezie (TEA) bude zahájena předoperačně podáním bupivakainu 0,25 % a pooperačně bude pokračovat nižší dávkou (bupivakain 0,1 %), která byla kombinována s opiáty (fentanyl 2 mcg/ml).

Každý pacient bude vybaven 4-francouzským katétrem do femorální tepny a vnitřní jugulární žilní linkou, která bude připojena k monitoru srdečního výdeje (PV2024L; Pulsion Medical Systems AG, Mnichov, Německo).

Po úvodu do anestezie bude zavedena levostranná endotracheální trubice s dvojitým lumenem a ventilace s tlakovou podporou bude nastavena tak, aby optimalizovala výměnu plynů a minimalizovala plicní hyperinflaci s nízkým dechovým objemem (5-6 ml/kg), vysokou inspirační frakcí kyslíku (50- 80 %) a hladiny pozitivního koncového exspiračního tlaku (PEEP, 4-12 cm H2O). Pravidelně budou také prováděny manévry náboru plic k opětovnému otevření alveolárních kolabovaných oblastí. Anestezie bude udržována infuzí propofolu cílenou k dosažení bispektrálních elektroencefalografických hodnot mezi 40 a 60. Resekce plic se systematickou disekcí lymfatických uzlin bude provedena prostřednictvím anterolaterální torakotomie šetřící svaly.

Během operace budou intravenózně podávány krystaloidy (Ringer-laktátový roztok) rychlostí 2-3 ml/kg/h a krevní ztráty budou kompenzovány koloidy (poly(0-2-hydroxyethyl)amidon, HAES 6% ) a koncentráty červených krvinek, pokud hladiny hemoglobinu klesly pod 80-90 g/l. Na konci operace budou všichni pacienti extubováni na operačním sále po odvrácení reziduální neuromuskulární blokády anticholinesterázovými látkami. Na oddělení vysoce závislé péče (HDU) bude zahájen aktivní fyzioterapeutický program zahrnující incentivní spirometrii, hluboké brániční dechové cvičení a mobilizaci. Maximální bilance tekutin 500 ml za den bude cílena během prvních 48 hodin po operaci omezením příjmu tekutin včetně i.v. krystaloidy (glukóza-fyziologický roztok 0,45% 1 ml/kg/h), i.v. koloidy (1/1 kompenzace ztrát tekutin hrudními drény a perorálními nápoji (500 ml v den operace a 1 000-1 200 ml v následujících dvou dnech).

Uspořádání studie Během prvních 36 hodin po operaci budou pacienti dostávat v náhodném pořadí nebulizovaný salbutamol a nebulizovaný ipratropium bromid ve 4 po sobě jdoucích sezeních provedených s odstupem alespoň 6 hodin (obrázek 1). Objednávka ošetření bude generována z tabulek náhodných čísel nezávislým pozorovatelem a ukryta v zapečetěných obálkách. Vyšetřovatelé, ošetřující lékaři a sestry budou vůči ošetřované skupině zaslepeni.

Po dobu 10 minut bude pomocí nebulizéru Cirrus a kompresoru (Wokingham, UK) podáván buď salbutamol (5 mg naředěný v 5 ml normálního fyziologického roztoku) nebo ipratropium bromid (0,5 mg naředěný v 5 ml normálního fyziologického roztoku).

Měření Kromě odběru arteriální krve budou provedeny kompletní sady hemodynamických měření, jak je znázorněno na obrázku 1: (a) před operací, před a 30 minut po zahájení TEA, (b) 2 a 8 hodin po operaci (pooperační den 0, [POD0]), před a 30 minut po podání salbutamolu nebo ipratropia (6 hodin v náhodném pořadí), (c) ráno prvního pooperačního dne (POD1) ve dvou po sobě jdoucích sezeních (6 hodin v náhodném pořadí) před a 30 minut po podání salbutamolu nebo ipratropium bromidu.

Srdeční výdej (CO) a objemové plicní proměnné budou získány jednoduchou technikou transpulmonálního ředění indikátoru. Tři po sobě jdoucí měření s odchylkami menšími než 10 % budou zprůměrovány. Patnáctimililitrový bolus 0,9% fyziologického roztoku při 4 °C bude injikován centrálním žilním katetrem do pravé síně a změna teploty bude měřena katetrem zakončeným termistorem femorální arterie. Pomocí metod střední doby průchodu budou vypočteny a indexovány nitrohrudní objem krve, extravaskulární plicní voda a celkový enddiastolický objem pro tělesnou hmotnost pacienta (ITBVI, EVLWI a GEDVI, v tomto pořadí). Srdeční frekvence (HR), tepový objem (SV) a maximální změna arteriálního tlaku budou určeny analýzou tepenné tlakové vlny mezi tepy. Index systémové vaskulární rezistence (SVRI) bude vypočítán pomocí standardního vzorce. Poměr EVLWI k ITBVI bude vypočítán jako index odrážející permeabilitu alveolárně-kapilární bariéry.

Arteriální tlak kyslíku (PaO2 v mmHg) bude měřen pomocí analyzátoru krevních plynů (ABL-510 analyzátor, Radiometer, Copenhagen, Dánsko) a bude vztažen k inspirační frakci O2 k vyjádření indexu oxygenace (PaO2/FIO2). Kromě toho budou v POD0 (příchod do HDU) a POD1 (konec studie) zaznamenána skóre rentgenového snímku hrudníku (počet kvadrantů s >50% zapojením do procesu alveolárního plnění).

Výsledky Primárním výsledným měřítkem bude snížení EVLWI během prvních 24 hodin po operaci plic. Sekundárními výstupy budou poměr PaO2/FIO2, hemodynamická data a skóre radiologického poškození plic.

Statistická analýza Velikost vzorku 20 subjektů poskytuje schopnost (80 %) detekovat 20% rozdíl v EVLWI na hladině oboustranné významnosti  = 0,05; v předběžné studii jsme zjistili průměrnou hodnotu 9,1 ml/kg pro EVLWI se směrodatnou odchylkou (SD) 2,2 ml/kg.

Výsledky budou hlášeny jako M(SD), medián (interkvartil) nebo čísla (procenta). Hodnota p < 0,05 byla považována za významnou ve všech analýzách. Všechna data budou analyzována statistickým softwarem SPSS (verze 9.0, SPP, Chicago, IL). ANOVA pro opakovaná měření bude použita k porovnání výchozích hodnot (předoperační, POD0 a POD1) s následnými Bonferroniho post-hoc testy. K posouzení a porovnání účinků bronchodilatancií budou použity párové a nepárové Studentovy t testy. Dále bude lineární regresí analyzována korelace mezi změnami EVLWI, CI, ITBVI a PaO2/FIO2.