Prevenção de Edema Pulmonar Após Cirurgia Torácica

Material e Métodos Seleção de pacientes Pacientes consecutivos que necessitam de ressecção pulmonar eletiva para câncer no Hospital Universitário de Genebra serão rastreados quanto à presença de fatores de risco para LPA pós-operatória ou edema pulmonar hidrostático: idade > 60 anos, história de consumo crônico de álcool (> 60g /dia), radiação ou quimioterapia prévia, insuficiência cardíaca (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40% ou história de insuficiência cardíaca aguda prévia), doença arterial coronariana (história de infarto do miocárdio, onda Q no ECG, teste de estresse positivo ou angiograma), pneumonia recente (até 6 semanas após a internação), capacidade de difusão reduzida para monóxido de carbono (DLCO < 60% dos valores previstos) e perfusão pulmonar pós-operatória prevista < 55% da perfusão pulmonar total. Pacientes com pelo menos 3 fatores de risco para edema pulmonar pós-operatório serão considerados elegíveis para o estudo. Pacientes submetidos a pneumonectomia ou apresentando shunts intracardíacos, doenças valvares ou aneurisma aórtico abdominal serão todos excluídos, pois essas condições impedem medições válidas de volumes extravasculares de água pulmonar. Além disso, o tratamento crônico com broncodilatadores inalatórios, história de qualquer reação adversa aos broncodilatadores e insuficiência hepática ou renal serão considerados critérios de exclusão.

Este estudo randomizado, duplo-cego e cruzado foi aprovado pelo comitê de ética do hospital universitário local e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes selecionados.

A mesma equipe de pneumologistas, cirurgiões torácicos e anestesiologistas/médicos intensivistas estará envolvida no manejo médico perioperatório. Além da história e do exame clínico, uma avaliação pré-operatória padronizada inclui radiografia de tórax, ECG, testes de função pulmonar, bem como tomografias computadorizadas e tomografias por emissão de pósitrons do tórax, abdômen e cérebro. Varredura quantitativa de perfusão/ventilação pulmonar, imagem cerebral, capacidade aeróbica máxima e teste de estresse miocárdico serão realizados quando apropriado em candidatos cirúrgicos de risco intermediário a alto.

Manejo operatório e anestésico Rotineiramente, a profilaxia antimicrobiana com cefazolina será administrada por 24 horas e um cateter peridural foi inserido no 4º-5º ou no 5º-6º interespaço vertebral. A anestesia peridural torácica (TEA) será iniciada no pré-operatório com a administração de bupivacaína 0,25% e continuada no pós-operatório com uma dosagem menor (bupivacaína 0,1%) que foi combinada com opiáceos (fentanil 2 mcg/ml).

Cada paciente será equipado com um cateter de artéria femoral 4-French e uma linha venosa jugular interna que será conectada a um monitor de débito cardíaco de contorno de pulso (PV2024L; Pulsion Medical Systems AG, Munique, Alemanha).

Após a indução da anestesia, um tubo endotraqueal de duplo lúmen do lado esquerdo será inserido e a ventilação de suporte de pressão será ajustada para otimizar as trocas gasosas e minimizar a hiperinsuflação pulmonar com baixo volume corrente (5-6 ml/kg), alta fração inspiratória de oxigênio (50- 80%) e níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP, 4-12 cm H2O). Periodicamente, manobras de recrutamento pulmonar também serão realizadas para reabrir áreas alveolares colapsadas. A anestesia será mantida por infusão de propofol direcionado para atingir valores eletroencefalográficos bispectrais entre 40 e 60. A ressecção pulmonar com dissecção linfonodal sistemática será realizada através de uma toracotomia anterolateral poupadora de músculos.

Durante a cirurgia, cristalóides intravenosos (solução de Ringer-lactato) serão infundidos a uma taxa de 2-3 ml/kg/h e as perdas de sangue serão compensadas com colóides (poli(0-2-hidroxi-etil)amidon, HAES 6% ) e com concentrados de hemácias se os níveis de hemoglobina caírem abaixo de 80-90 g/L. Ao final da cirurgia, todos os pacientes serão extubados no centro cirúrgico após a reversão do bloqueio neuromuscular residual com anticolinesterásicos. Um programa ativo de fisioterapia incluindo espirometria de incentivo, exercícios de respiração diafragmática profunda e mobilização será iniciado na unidade de tratamento de alta dependência (HDU). Um equilíbrio hídrico máximo de 500 ml por dia será almejado durante as primeiras 48 horas após a cirurgia, limitando a ingestão de líquidos, incluindo administração i.v. cristaloides (glucose salina 0,45% 1 ml/kg/h), i.v. colóides (1/1 compensação das perdas hídricas por drenos torácicos e bebidas orais (500 ml no dia da cirurgia e 1'000-1'200 ml nos dois dias seguintes).

Desenho do estudo Nas primeiras 36 horas após a cirurgia, os pacientes receberão em ordem aleatória salbutamol nebulizado e brometo de ipratrópio nebulizado em 4 sessões consecutivas realizadas com pelo menos 6 horas de intervalo (figura 1). A ordem de tratamento será gerada a partir de tabelas de números aleatórios por um observador independente e escondida em envelopes lacrados. Os investigadores, médicos assistentes e enfermeiras serão cegos para o grupo de tratamento.

Durante 10 minutos, salbutamol (5 mg diluído em 5 ml de soro fisiológico) ou brometo de ipratrópio (0,5 mg diluído em 5 ml de soro fisiológico) será administrado por meio de um nebulizador Cirrus e um compressor (Wokingham, Reino Unido).

Medições Além da amostragem de sangue arterial, conjuntos completos de medições hemodinâmicas serão realizados conforme mostrado na figura 1: (a) pré-operatório, antes e 30 min após o início do TEA, (b) 2 e 8 horas após a cirurgia (pós-operatório dia 0, [POD0]), antes e 30 min após a administração de salbutamol ou ipratrópio (6 horas de intervalo em ordem aleatória), (c) na manhã do primeiro dia pós-operatório (POD1) em duas sessões consecutivas (6 horas de intervalo em ordem aleatória) , antes e 30 min após a administração de salbutamol ou brometo de ipratrópio.

O débito cardíaco (DC) e as variáveis ​​volumétricas pulmonares serão obtidas pela técnica de diluição transpulmonar simples do indicador. Será calculada a média de três medições consecutivas com menos de 10% de variação. Um bolus de quinze mililitros de soro fisiológico 0,9% a 4°C será injetado através do cateter venoso central no átrio direito e a mudança de temperatura será medida com o cateter com ponta de termistor da artéria femoral. Usando os métodos de tempo de trânsito médio, o volume sanguíneo intratorácico, a água pulmonar extravascular e o volume diastólico final global serão calculados e indexados para o peso corporal do paciente (ITBVI, EVLWI e GEDVI, respectivamente). A frequência cardíaca (FC), o volume sistólico (SV) e a alteração máxima na pressão arterial serão determinados pela análise batimento a batimento da onda de pressão arterial. O índice de resistência vascular sistêmica (IRSV) será calculado por meio de fórmula padrão. A proporção de EVLWI para ITBVI será calculada como um índice que reflete a permeabilidade da barreira alvéolo-capilar.

A pressão arterial de oxigênio (PaO2 em mmHg) será medida usando um analisador de gases sanguíneos (analisador ABL-510, Radiometer, Copenhagen, Dinamarca) e será relacionada à fração inspiratória de O2 para expressar o índice de oxigenação (PaO2/FIO2). Além disso, as pontuações da radiografia de tórax (número de quadrantes com > 50% de envolvimento com um processo de preenchimento alveolar) serão registradas no POD0 (chegada na HDU) e POD1 (final do estudo).

Resultados O desfecho primário será uma redução no EVLWI nas primeiras 24 horas após a cirurgia pulmonar. Os desfechos secundários serão a relação PaO2/FIO2, dados hemodinâmicos e escore radiológico de lesão pulmonar.

Análise estatística Um tamanho de amostra de 20 indivíduos fornece o poder (80%) para detectar uma diferença de 20% no EVLWI para um nível de significância bilateral de  = 0,05; em um estudo preliminar, encontramos um valor médio de 9,1 ml/kg para EVLWI com desvio padrão (DP) de 2,2 ml/kg.

Os resultados serão relatados como M(DP), mediana (interquartil) ou números (porcentagens). Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo em todas as análises. Todos os dados serão analisados ​​com o software estatístico SPSS (versão 9.0, SPP, Chicago, IL). ANOVA para medições repetidas será usada para comparar os valores basais (pré-operatório, POD0 e POD1) seguido de testes post-hoc de Bonferroni. Testes t de Student pareados e não pareados serão utilizados para avaliar e comparar os efeitos dos broncodilatadores. Além disso, a correlação entre as mudanças no EVLWI, IC, ITBVI e PaO2/FIO2 será analisada por regressão linear.