胸外科手术后肺水肿的预防

材料和方法 患者选择 在日内瓦大学医院需要因癌症进行择期肺切除术的连续患者将被筛查是否存在术后 ALI 或静水性肺水肿的危险因素：年龄 > 60 岁，长期饮酒史 (>60g / 天）、既往放疗或化疗、心功能不全（左心室射血分数 < 40%，或既往急性心力衰竭病史）、冠心病（心肌梗死病史、心电图 Q 波、负荷试验阳性或冠状动脉疾病）血管造影）、近期肺炎（入院后 6 周内）、一氧化碳扩散能力降低（DLCO < 预测值的 60%）和预测的术后肺灌注 < 总肺灌注的 55%。 具有至少 3 个术后肺水肿危险因素的患者将被视为符合研究条件。 接受全肺切除术或出现心内分流术、瓣膜病或腹主动脉瘤的患者都将被排除在外，因为这些情况排除了对血管外肺水量的有效测量。 此外，吸入支气管扩张剂的长期治疗、对支气管扩张剂的任何不良反应史以及肝或肾功能不全将被视为排除标准。

这项随机双盲交叉研究已获得当地大学医院伦理委员会的批准，并已获得所有选定患者的书面知情同意书。

同一组肺科医师、胸外科医生和麻醉师/重症监护医师将参与围手术期医疗管理。 除了病史和临床检查外，标准化的术前评估还包括胸片、心电图、肺功能测试以及胸部、腹部和大脑的计算机断层扫描和正电子发射断层扫描。 定量肺灌注/通气扫描、脑成像、最大有氧能力和心肌压力测试将在适当时对中高风险手术候选人进行。

手术和麻醉管理 常规使用头孢唑啉进行抗菌预防 24 小时，并在第 4-5 或第 5-6 椎间隙插入硬膜外导管。 胸硬膜外麻醉 (TEA) 将在术前开始使用布比卡因 0.25%，并在术后继续使用较低剂量（布比卡因 0.1%）并与阿片类药物（芬太尼 2 mcg/ml）联合使用。

每位患者都将配备一根 4-French 股动脉导管和一根颈内静脉管，它们将连接到脉搏轮廓心输出量监测器（PV2024L；Pulsion Medical Systems AG，​​慕尼黑，德国）。

麻醉诱导后，将插入左侧双腔气管插管并调整压力支持通气以优化气体交换并最大限度地减少肺过度充气，低潮气量（5-6 毫升/千克），高吸氧分数（50- 80%) 和呼气末正压水平（PEEP，4-12 cm H2O）。 还将定期进行肺复张操作以重新打开肺泡塌陷区域。 麻醉将通过输注异丙酚来维持，目标是使双频脑电图值达到 40 到 60 之间。 将通过保留前外侧肌肉的开胸术进行肺切除术和系统淋巴结清扫术。

在手术期间，将以 2-3 ml/kg/h 的速度输注静脉内晶体液（林格-乳酸溶液），并用胶体（聚（0-2-羟基-乙基）胺，HAES 6%）补偿失血) 如果血红蛋白水平降至 80-90 g/L 以下，则使用浓缩红细胞。 在手术结束时，所有患者将在用抗胆碱酯酶药物逆转残留的神经肌肉阻滞后在手术室拔管。 高依赖护理病房 (HDU) 将启动一项积极的物理治疗计划，包括激励性肺活量测定法、深膈肌呼吸练习和动员。 通过限制包括静脉注射在内的液体摄入量，在手术后的前 48 小时内，每天的最大液体平衡将达到 500 毫升。 晶体（葡萄糖盐水 0.45% 1 ml/kg/h），静脉注射 胶体（通过胸腔引流管和口服饮料（手术当天 500 毫升，接下来两天 1'000-1'200 毫升）补偿 1/1 的液体流失）。

研究设计 在手术后的前 36 小时内，患者将随机接受雾化沙丁胺醇和雾化异丙托溴铵，连续 4 个疗程至少间隔 6 小时（图 1）。 治疗顺序将由独立观察员根据随机数字表生成，并隐藏在密封的信封中。 研究人员、主治医师和护士将对治疗组不知情。

在 10 分钟内，沙丁胺醇（5 毫克稀释于 5 毫升生理盐水中）或异丙托溴铵（0.5 毫克稀释于 5 毫升生理盐水中）将通过 Cirrus 雾化器和压缩器（英国沃金厄姆）给药。

测量 除了动脉采血外，还将进行全套血流动力学测量，如图 1 所示：(a) 术前、TEA 开始前和开始后 30 分钟，(b) 手术后 2 小时和 8 小时（术后第 0 天， [POD0])，沙丁胺醇或异丙托溴铵给药前和给药后 30 分钟（随机顺序相隔 6 小时），(c) 在术后第一天 (POD1) 的早上连续两次（随机顺序相隔 6 小时） ，沙丁胺醇或异丙托溴铵给药前和给药后 30 分钟。

心输出量 (CO) 和体积肺变量将通过简单的经肺指标稀释技术获得。 将对变化小于 10% 的三个连续测量值进行平均。 将 4°C 下 15 毫升的 0.9% 生理盐水通过中央静脉导管注入右心房，并用股动脉热敏电阻尖端导管测量温度变化。 使用平均通过时间方法，将计算胸腔内血容量、血管外肺水和全球舒张末期容积，并根据患者体重（分别为 ITBVI、EVLWI 和 GEDVI）进行索引。 心率 (HR)、每搏输出量 (SV) 和动脉压的最大变化将通过动脉压波的逐搏分析来确定。 系统血管阻力指数 (SVRI) 将使用标准公式计算。 EVLWI 与 ITBVI 的比值将被计算为反映肺泡毛细血管屏障通透性的指标。

将使用血气分析仪（ABL-510 分析仪，Radiometer，哥本哈根，丹麦）测量动脉氧分压（PaO2，单位为 mmHg），并将与吸入 O2 分数相关以表示氧合指数（PaO2/FIO2）。 此外，将在 POD0（到达 HDU）和 POD1（研究结束）上记录胸片评分（>50% 参与肺泡充盈过程的象限数）。

结果 主要结果指标将是肺部手术后最初 24 小时内 EVLWI 的减少。 次要结果将是 PaO2/FIO2 比率、血流动力学数据和放射学肺损伤评分。

统计分析 20 名受试者的样本量提供了检测 EVLWI 20% 差异的能力 (80%)，双侧显着性水平为  = 0.05；在初步研究中，我们发现 EVLWI 的平均值为 9.1 ml/kg，标准差 (SD) 为 2.2 ml/kg。

结果将报告为 M(SD)、中位数（四分位数）或数字（百分比）。 在所有分析中，p 值 < 0.05 被认为是显着的。 所有数据将使用 SPSS 统计软件（版本 9.0，SPP，Chicago，IL）进行分析。 重复测量的方差分析将用于比较基线值（术前、POD0 和 POD1），然后进行 Bonferroni 事后检验。 配对和非配对学生 t 检验将用于评估和比较支气管扩张剂的效果。 此外，将通过线性回归分析 EVLWI、CI、ITBVI 和 PaO2/FIO2 变化之间的相关性。