Preventie van longoedeem na thoraxchirurgie

Materiaal en methodes Patiëntselectie Opeenvolgende patiënten die een electieve longresectie voor kanker nodig hebben in het Universitair Ziekenhuis van Genève zullen worden gescreend op de aanwezigheid van risicofactoren voor postoperatieve ALI of hydrostatisch longoedeem: leeftijd > 60 jaar, voorgeschiedenis van chronisch alcoholgebruik (>60 g /dag), eerdere bestraling of chemotherapie, hartinsufficiëntie (linker ventriculaire ejectiefractie < 40%, of een voorgeschiedenis van acuut hartfalen in het verleden), coronaire hartziekte (voorgeschiedenis van myocardinfarct, Q-golf op het ECG, positieve stresstest of coronaire angiogram), recente pneumonie (binnen 6 weken na ziekenhuisopname), verminderde diffusiecapaciteit voor koolmonoxide (DLCO < 60% van voorspelde waarden) en voorspelde postoperatieve longperfusie van < 55% van totale longperfusie. Patiënten met ten minste 3 risicofactoren voor postoperatief longoedeem komen in aanmerking voor de studie. Patiënten die een pneumonectomie ondergaan of zich presenteren met intracardiale shunts, klepaandoeningen of aorta-abdominaal aneurysma zullen allemaal worden uitgesloten, aangezien deze aandoeningen valide metingen van extravasculaire longwatervolumes in de weg staan. Bovendien zullen chronische behandeling met inhalatie-bronchusverwijders, een voorgeschiedenis van bijwerkingen op bronchodilatatoren en lever- of nierinsufficiëntie als uitsluitingscriteria worden beschouwd.

Deze gerandomiseerde, dubbelblinde, cross-over studie is goedgekeurd door de ethische commissie van het plaatselijke universitaire ziekenhuis en er is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van alle geselecteerde patiënten.

Hetzelfde team van longartsen, thoraxchirurgen en anesthesiologen/intensive care-artsen zal betrokken zijn bij de perioperatieve medische begeleiding. Naast anamnese en klinisch onderzoek omvat een gestandaardiseerde preoperatieve beoordeling thoraxradiografie, ECG, longfunctietesten, computertomografiescans en positronemissietomografieën van de borstkas, de buik en de hersenen. Kwantitatieve longperfusie-/ventilatiescanning, beeldvorming van de hersenen, maximale aerobe capaciteit en myocardiale belastingstests zullen worden uitgevoerd indien van toepassing bij chirurgische kandidaten met een gemiddeld tot hoog risico.

Operatieve en anesthetische behandeling Routinematig wordt antimicrobiële profylaxe met cefazoline gedurende 24 uur toegediend en wordt een epidurale katheter ingebracht bij de 4e-5e of de 5e-6e werveltussenruimte. Thoracale epidurale anesthesie (TEA) zal preoperatief worden gestart met de toediening van bupivacaïne 0,25% en postoperatief worden voortgezet met een lagere dosering (bupivacaïne 0,1%) die werd gecombineerd met opiaten (fentanyl 2 mcg/ml).

Elke patiënt zal worden uitgerust met een 4-Franse femorale arteriekatheter en een interne jugulaire veneuze lijn die zal worden aangesloten op een pulscontour cardiale outputmonitor (PV2024L; Pulsion Medical Systems AG, München, Duitsland).

Na inductie van de anesthesie wordt een linkszijdige endotracheale tube met dubbel lumen ingebracht en wordt de drukondersteunende beademing aangepast om de gasuitwisseling te optimaliseren en hyperinflatie van de longen te minimaliseren met een laag teugvolume (5-6 ml/kg), een hoge inspiratoire zuurstoffractie (50-6 ml/kg). 80%) en positieve einduitademingsdrukniveaus (PEEP, 4-12 cm H2O). Periodiek zullen ook longrekruteringsmanoeuvres worden uitgevoerd om alveolaire ingeklapte gebieden opnieuw te openen. De anesthesie wordt in stand gehouden door gerichte toediening van propofol om bispectrale elektro-encefalografische waarden tussen 40 en 60 te bereiken. Longresectie met systematische lymfeklierdissectie zal worden uitgevoerd door middel van een anterolaterale spiersparende thoracotomie.

Tijdens de operatie worden intraveneuze kristalloïden (Ringer-lactaatoplossing) toegediend met een snelheid van 2-3 ml/kg/uur en bloedverlies wordt gecompenseerd met colloïden (poly(0-2-hydroxy-ethyl)amidon, HAES 6% ) en met erytrocytenconcentraten als het hemoglobinegehalte daalde tot onder 80-90 g/L. Aan het einde van de operatie worden alle patiënten geëxtubeerd in de operatiekamer nadat de resterende neuromusculaire blokkade is opgeheven met anticholinesterasemiddelen. Op de High Dependency Care Unit (HDU) wordt gestart met een actief fysiotherapieprogramma met stimulerende spirometrie, diepe diafragmatische ademhalingsoefeningen en mobilisatie. Er wordt gestreefd naar een maximale vochtbalans van 500 ml per dag gedurende de eerste 48 uur na de operatie, door de vochtinname, waaronder i.v. kristalloïden (glucose-zoutoplossing 0,45% 1 ml/kg/uur), i.v. colloïden (1/1 compensatie van vochtverlies via thoracale drains en orale dranken (500 ml op de dag van de operatie en 1.000-1.200 ml gedurende de volgende twee dagen).

Onderzoeksopzet Binnen de eerste 36 uur na de operatie krijgen de patiënten in willekeurige volgorde vernevelde salbutamol en vernevelde ipratropiumbromide in 4 opeenvolgende sessies met een tussenpoos van ten minste 6 uur (figuur 1). De behandelingsvolgorde wordt door een onafhankelijke waarnemer gegenereerd uit tabellen met willekeurige getallen en verborgen in verzegelde enveloppen. De onderzoekers, behandelend artsen en verpleegkundigen worden geblindeerd voor de behandelgroep.

Gedurende 10 minuten wordt salbutamol (5 mg verdund in 5 ml normale zoutoplossing) of ipratropiumbromide (0,5 mg verdund in 5 ml normale zoutoplossing) toegediend via een Cirrus-vernevelaar en een compressor (Wokingham, VK).

Metingen Naast arteriële bloedafname zullen complete sets hemodynamische metingen worden uitgevoerd zoals getoond in figuur 1: (a) preoperatief, vóór en 30 minuten na aanvang van TEA, (b) 2 en 8 uur na de operatie (postoperatieve dag 0, [POD0]), voor en 30 min na toediening van salbutamol of ipratropium (6 uur na elkaar in willekeurige volgorde), (c) op de ochtend van de eerste postoperatieve dag (POD1) tijdens twee opeenvolgende sessies (6 uur na elkaar in willekeurige volgorde) , voor en 30 min na toediening van salbutamol of ipratropiumbromide.

Cardiale output (CO) en volumetrische pulmonaire variabelen zullen worden verkregen door middel van de eenvoudige transpulmonale indicatorverdunningstechniek. Drie opeenvolgende metingen met minder dan 10% variaties worden gemiddeld. Een vijftien milliliter bolus van 0,9% zoutoplossing bij 4°C zal via de centrale veneuze katheter in het rechter atrium worden geïnjecteerd en de verandering in temperatuur zal worden gemeten met de katheter met thermistortip van de dijslagader. Met behulp van de methodes voor de gemiddelde transittijd zullen intrathoracaal bloedvolume, extravasculair longwater en globaal einddiastolisch volume worden berekend en geïndexeerd voor het lichaamsgewicht van de patiënt (respectievelijk ITBVI, EVLWI en GEDVI). Hartslag (HR), slagvolume (SV) en maximale verandering in arteriële druk worden bepaald door slag-op-slag analyse van de arteriële drukgolf. De systemische vasculaire weerstandsindex (SVRI) wordt berekend met behulp van de standaardformule. De verhouding van EVLWI tot ITBVI zal worden berekend als een index die de permeabiliteit van de alveolaire-capillaire barrière weergeeft.

De arteriële zuurstofdruk (PaO2 in mmHg) wordt gemeten met behulp van een bloedgasanalysator (ABL-510-analysator, Radiometer, Kopenhagen, Denemarken) en wordt gerelateerd aan de inspiratoire O2-fractie om de oxygenatie-index (PaO2/FIO2) uit te drukken. Bovendien zullen de scores op de thoraxfoto (aantal kwadranten met >50% betrokkenheid bij een alveolair vulproces) worden geregistreerd op POD0 (aankomst in HDU) en POD1 (einde van het onderzoek).

Uitkomsten De primaire uitkomstmaat is een vermindering van EVLWI binnen de eerste 24 uur na een longoperatie. Secundaire uitkomsten zijn de PaO2/FIO2-ratio, hemodynamische gegevens en radiologische longletselscore.

Statistische analyse Een steekproefomvang van 20 proefpersonen biedt het vermogen (80%) om een ​​verschil van 20% in EVLWI te detecteren voor een tweezijdig significantieniveau van  = 0,05; in een voorstudie vonden we een gemiddelde waarde van 9,1 ml/kg voor EVLWI met een standaarddeviatie (SD) van 2,2 ml/kg.

Resultaten worden gerapporteerd als M(SD), mediaan (interkwartiel) of getallen (percentages). Een p-waarde van < 0,05 werd in alle analyses als significant beschouwd. Alle gegevens worden geanalyseerd met de SPSS statistische software (versie 9.0, SPP, Chicago, IL). ANOVA voor herhaalde metingen zal worden gebruikt om basislijnwaarden (preoperatief, POD0 en POD1) te vergelijken, gevolgd door Bonferroni post-hoc tests. Gepaarde en ongepaarde Student t-testen zullen worden gebruikt om de effecten van luchtwegverwijders te beoordelen en te vergelijken. Verder zal de correlatie tussen veranderingen in EVLWI, CI, ITBVI en PaO2/FIO2 worden geanalyseerd door middel van lineaire regressie.