Postanesthesia kognitivní zotavení a neuropsychologické komplikace

Zdůvodnění této studie srovnávající různé typy udržování anestetik je založeno na množství systémového metabolického rozpadu a nízké rychlosti reparace v různých tkáních a velmi rychlé eliminaci desfluranu s ohledem na ostatní běžná inhalační a intravenózní anestetika jako možné faktory rychlost obnovy kognitivních funkcí a výskyt pooperačního deliria. Po celkové anestezii desfluranem je méně reziduálního hypnotika k eliminaci v oběhu a tkáni vzhledem k podanému množství než u propofolu nebo sevoflurance (1-3).

Perioperační mozkové poranění korelované s chirurgickým zákrokem a anestezií může vést k poklesu kognitivních funkcí (4) definujícím subjekt pooperační kognitivní dysfunkce (POCD).

V této studii je možné rozlišit:

• Časné POCD: lze přičíst anestezii
• Dlouhodobé POCD: může být způsobeno kognicemi spojenými s pokročilým věkem spíše než procedurálními efekty (chirurgie, anestezie nebo umístění na nemocniční lůžko)

Prevalence POCD je vyšší u pacientů v pokročilém věku (>70) a v případech, kdy je celková anestezie používána pro vysoce invazivní operace (ortopedická, břišní a hrudní chirurgie) (5-7). Pokud jde o testy pro hodnocení POCD, neexistuje shoda. V tomto protokolu navrhujeme použít současně tři škály, které se běžně používají pro hodnocení kognitivních funkcí.

Pokud jde o neuropsychologické komplikace, cílem této studie je zhodnotit prevalenci pooperačního deliria s nástupem během 48 hodin po ukončení chirurgického zákroku.

Delirium se v zásadě skládá ze tří základních neuropsychologických poruch:

• Vizuální nebo sluchové halucinace
• Časoprostorová dezorientace
• Nevhodný jazyk

Pooperační delirium zahrnuje:

• Nárůst nemocnosti a úmrtnosti
• Zvýšené riziko neurologického poškození
• Značné nepohodlí pro pacienta, rodinu a personál (6)

Některé stavy predisponují pacienty k nástupu pooperačního deliria: pokročilý věk (>70 let), abúzus alkoholu, abnormality v předoperačním kognitivním stavu a nerovnováha elektrolytů nebo chemických látek (Na, K, glukóza atd.)

Protokol

Po navození anestezie, provedeném za použití běžné klinické praxe stanovené anesteziologem, bude pacient zařazen buď do kontrolní skupiny, nebo do srovnávací skupiny (přiřazení bude provedeno před indukcí). Kontrolní skupině bude podáván buď propofol nebo sevoflurance (s nebo bez N2O podle uvážení anesteziologa na základě klinických potřeb). Srovnávací skupině bude podáván desfluran (end tidal 5,0 - 6,0 %) pro udržení anestezie (s nebo bez N2O podle uvážení anesteziologa na základě klinických potřeb). Podle randomizované sekvence budou pacienti postupně zařazeni do údržby s kontrolní technikou nebo s desfluranem.

Cílem studie je sledovat, zda existují rozdíly v bodě obnovy kognice hodnocené příslušným testem v bezprostředně pooperačním období a nástupu pooperačního deliria (zrakové nebo sluchové halucinace, prostorová nebo časová dezorientace, popř. nevhodný jazyk) do 48 hodin po operaci.

Při podávání premedikace benzodiazapamem pacientům s vysokým rizikem rozvoje pooperačního deliria by měla být použita běžná péče, ale jejich použití nepředstavuje kritéria pro vyloučení ze studie. Kromě toho je třeba se vyvarovat hypotenze (udržování průměrného krevního tlaku vyššího než 70 mmHg) a rovněž intraoperační hyperventilaci (vyhnout se hypokapnii).

Každý spolupracovník by nejprve zaregistroval 10 pacientů (5 kontrolních skupin užívajících propofol nebo sevoflurance a 5 srovnávacích skupin užívajících desfluran), aby získal jistotu v metodě protokolu a v metodách hodnocení používaných pro měření kognitivních funkcí.

Každý spolupracovník a ti, kteří jsou relevantní pro hlavní studii, budou uvedeni v seznamu spoluautorů. Databáze obsahující protokolová data budou k dispozici spolupracovníkům pro další vědeckou práci.

Statistická analýza

Diagnostické charakteristiky registrovaných pacientů budou popsány podle kategoriálních proměnných v tabulce četnosti. Spojité proměnné budou podrobeny souhrnným statistikám, jako je průměr, směrodatná odchylka, medián, minimum a maximum. Rozdíly mezi skupinami budou podrobeny ověření významnosti pomocí neparametrických (Chi Square a Fisherův exaktní test pro nespojité proměnné a Mann-Whitney nebo Kruskall-Wallis pro asociace mezi spojitými proměnnými. Výskyt kardiovaskulárních nebo respiračních komplikací, nevolnosti a/nebo zvracení, třesavky, neurologických komplikací a deliria bude uveden v tabulce četnosti.

Kritéria pro registraci

Studie zahrnuje pacienty jakéhokoli věku a fyzického stavu ASA podstupující elektivní operaci. Všichni pacienti musí mít před intervencí Glascow Coma Score (GCS) rovné 15 a musí podstoupit následující:

• Informovaný souhlas s anestezií
• Předoperační vyšetření včetně stanovení fyzického stavu ASA a GCS

Laboratorní testování

• Předoperační hodnocení

  • Rutinní laboratorní testy
  • Léčba a testování odpovídající stavu pacienta
• EKG
• Rentgen hrudníku

Po navození anestezie, kterou lze provést podle běžné rutiny jednotlivého anesteziologa, bude pacient rozdělen podle randomizované sekvence do jedné ze dvou skupin:

1a) Anestezie propofolem (celková intravenózní anestezie - TVA)

1b) Anestezie sevofluranem (s nebo bez N2O) 2) Anestezie s desfluranem (s nebo bez N2O)

Anesteziolog může použít další prostředky (oppiody, _________, antihypertenziva atd.) podle klinické potřeby podle úsudku anesteziologa. Druh a množství léků užívaných v perioperačním období musí být uvedeny v anesteziologickém záznamu.

Intraoperační monitorování

• EKG
• Krevní tlak (invazivní nebo neinvazivní)
• SpO2
• EtCO2
• Et halogenované činidlo
• Výdej moči

Testy Před anestezií budou pacientovi provedeny tři kognitivní testy: SOMCT, RLAS a MMSE. Budou následovat stejné testy (opakované při vynoření, po 20, 40 a 60 minutách po extubaci. To umožní vyhodnocení úrovně obnovy kognice ve srovnání s hodnotou získanou před anestezií s hodnotou získanou ve třech po sobě jdoucích podáních testů po probuzení.

Test koncentrace paměti s krátkou orientací (SOMCT) zkoumá schopnost pacienta znát aktuální rok nebo měsíc nebo pouze jeden z nich a opakovat v číselném pořadí obrácenou posloupnost měsíců v roce. Tyto proměnné umožňují přiřazení číselného skóre od 0 do 28 na základě kognitivní funkce pacienta. Vyšší skóre ukazuje na lepší kognitivní funkce (12).

Rancho Los Amigos Scale (RLAS) je škála používaná ke kvantifikaci behaviorálního a kognitivního stavu po akutním poranění mozku. Každý stav odpovídá jedné z osmi úrovní (I - VIII). Vyšší skóre ukazuje na dobrý stav chování a poznávání.

Mini Mental State Examination (MMSE) je test, který se obvykle podává dospělým nebo starším lidem, u nichž existuje podezření, že by mohli mít poruchu paměti nebo charakteru (13). Tento test vyžaduje použití tužky, hodinek a několika listů papíru. Maximální dosažitelné skóre je 30. Kompilované skóre mezi 24 - 30 by mohlo naznačovat psychologický pokles kognitivní funkce malého významu. Na druhé straně skóre pod 24 může znamenat mnohem závažnější kognitivní poruchu, když se skóre snižuje.

Probuzení Začátek období studie se shoduje s vysazením hypnotik (propofol/sevofluran nebo desfluran). V tuto chvíli začíná načasování extubace, které je na uvážení anesteziologů, kteří pacienta zhodnotí jako obvykle z hlediska extubačních kritérií (dechová dynamika, schopnost udržet SpO2 >95 %, Et CO2 mezi 30 - 40 mmHg, svalová síla, přítomnost laryngeálních reflexů a polykání atd.) V tomto okamžiku anesteziolog přivede průtok čerstvého plynu na hodnotu vyšší než je hodnota minutové ventilace a změní okruh na otevřený systém. Doba mezi přerušením anestezie a extubací bude zaznamenána do anestetického záznamu pacienta.

Aby bylo možné rychle vyhodnotit paměť při ukončení anestezie (po extubaci), bylo by nutné informovat pacienta o správném čase a dni v období okamžitého probuzení.

Pacient je hodnocen podle Aldreteho skóre (11) 5 minut po extubaci a každých 5 minut poté, dokud není dosaženo Aldreteho skóre 9-10. Pacient, který dosáhne skóre 9-10 (schopnost spontánně a pod povelem hýbat končetinami, dýchat a kašlat, má průměrný krevní tlak mezi 20 % předoperační úrovně, vzrušovat se a schopnost udržet SpO2 větší než 90 %) může začít podstupovat kognitivní testování.

Ve stejném časovém intervalu hodnocení obnovy kognice bude pacient hodnocen (a léčen?) na bolest pomocí analogové vizuální škály (VAS 0 = žádná bolest, 10 = maximální představitelná bolest). Pacient bude poté požádán o informace poskytnuté při probuzení.

Během stejného období bude měřen krevní tlak, srdeční frekvence, EKG, SpO2, aby se vyhodnotily kardiovaskulární, respirační funkce a pacient byl hodnocen na nevolnost/zvracení, třes a jakékoli neurologické abnormality. Epizody hypotenze (průměrný krevní tlak nižší než 50 mmHg po dobu delší než 5 minut), hypertenze (průměrný krevní tlak vyšší než 100 mmHg po dobu delší než 5 minut) budou zaznamenány a v případě potřeby léčeny.

Ve 24 a 48 hodinách bude vyhodnocena přítomnost deliria, zejména bude zaznamenán výskyt změny prostorové nebo časové orientace, sluchové nebo zrakové halucinace nebo jakýkoli nevhodný jazyk.

Informace sestavené pro záznamy pacientů

Obecné údaje Tato část má za cíl identifikovat výzkumníka a klasifikovat pacienta. Budou získány informace týkající se věku, pohlaví, výšky a hmotnosti pacientů a názvu zdravotnického střediska a data zákroku.

Předoperační údaje Potřebná terapie a zdravotní stav včetně srdečních, respiračních, neurologických a metabolických problémů před operací budou zaznamenány.

Intraoperační data Tato data zaznamenávají faktory související s intervencí, včetně použitých anestetických technik, podané tekutiny, trvání anestezie a operace, typu operace a polohy pacienta. Je velmi důležité hlásit epizody hypertenze (systolický krevní tlak <90 mmHg ) nebo hypertenze (diastolický tlak >100 mmHg), která je protrahovaná (trvá déle než 5 minut).

Pooperační údaje Toto jsou údaje, které se týkají probuzení pacientů na základě tří studovaných skupin. Vyhodnocení při probuzení a výsledky z Aldrete skóre, SOMCT, RLAS a MMSE podle pořadí specifikovaného v popisu protokolu. Důležité je indikovat epizody protrahované hypo nebo hypertenze a epizody hypoxie (SpO2 < 95 %) a také intenzitu bolesti pomocí VAS (a léčba?).